Заболевание прямой кишки и заднего прохода

Лекция №3. Воспалительные заболевания прямой кишки и заднего прохода

(острый и хронический парапроктит, ректовагинальные свищи, геморрой, трещины заднего прохода, эпителиальный копчиковый ход).

Острый парапроктит. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника и диагностика. Дифференциальная диагностика. Осложнения. Методы консервативного лечения. Предоперационная подготовка. Методы оперативного лечения. Методы обезболивания. Осложнения во время операции. Послеоперационное ведение больных. Ближайшие послеоперационные осложнения. Отдаленные результаты. Профилактика парапроктита.

Хронический парапроктит. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника и диагностика. Дифференциальная диагностика. Осложнения. Методы консервативного лечения. Предоперационная подготовка. Методы оперативного лечения. Осложнения во время операции. Послеоперационное ведение больных. Ближайшие послеоперационные осложнения. Отдаленные результаты. Профилактика свищей.

Ректовагинальные свищи. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника и диагностика. Дифференциальная диагностика. Осложнения. Методы консервативного лечения. Предоперационная подготовка. Методы оперативного лечения. Методы обезболивания. Осложнения во время операции. Послеоперационное ведение больных. Ближайшие послеоперационные осложнения. Отдаленные результаты. Профилактика ректовагинальных свищей.

Геморрой. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника и диагностика. Дифференциальная диагностика. Осложнения. Методы консервативного лечения. Предоперационная подготовка. Методы оперативного лечения. Методы обезболивания. Осложнения во время операции. Послеоперационное ведение больных. Ближайшие послеоперационные осложнения. Отдаленные результаты. Профилактика геморроя.

Трещины заднего прохода. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника и диагностика. Дифференциальная диагностика. Осложнения. Методы консервативного лечения. Предоперационная подготовка. Методы оперативного лечения. Методы обезболивания. Осложнения во время операции. Послеоперационное ведение больных. Ближайшие послеоперационные осложнения. Отдаленные результаты. Профилактика трещин заднего прохода.

Эпителиальный копчиковый ход. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника и диагностика. Дифференциальная диагностика. Осложнения. Методы консервативного лечения. Предоперационная подготовка. Методы оперативного лечения. Методы обезболивания. Осложнения во время операции. Послеоперационное ведение больных. Ближайшие послеоперационные осложнения. Отдаленные результаты. Профилактика эпителиально копчикового хода.

/ Методические разработки для студентов 5 курса. (ПГМА) / Заболевания прямой кишки для студентов

Зав. кафедрой госпитальной хирургии

ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера»

проф. В.А. Черкасов

для проведения практического занятия по хирургии

на тему «ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ»

(для студентов V курса лечебного факультета)

Общепроктологические (неопухолевые) заболевания занимают значительное место в амбулаторно-поликлинической деятельности хирурга. Достаточно сказать, что геморроем страдают около 10% взрослого населения страны.

К заболеваниям прямой кишки относятся: геморрой, анальная трещина, острый парапроктит, хронический парапроктит (параректальные свищи), эпителиальный копчиковый ход, выпадение прямой кишки, ректоцеле, недостаточность анального жома.

Врачам разных специальностей в своей практической деятельности приходится встречаться с этой патологией.

Клиническая и топографическая анатомия прямой кишки, таза и промежности.

Физиология прямой кишки.

Прямая кишка является конечным отделом пищеварительного тракта. Длина ее вместе с анальным каналом у взрослых составляет 16-17 см. В прямой кишке выделяют анальный канал – 3 см., ампулярный отдел 10-11 см и ректосигмоидный переход 2-3 см. Последний находится выше тазовой брюшины. Таким образом, основная часть прямой кишки расположена внебрюшинно и находится в малом тазу. Спереди от прямой кишки у женщин помещается влагалище с маткой и мочевой пузырь, а у мужчин – предстательная железа, семенные пузырьки с семявыносящим протоками и мочевой пузырь.

В малом тазу прямая кишка покрыта брюшиной лишь по передней и боковой поверхности. Брюшина доходит сверху примерно до середины ампулы, образуя Дугласов карман.

Прямая кишка сообщается с отверстием заднего прохода посредством анального канала, который покрыт многослойным плоским эпителием. Анальный канал обильно снабжается нервными окончаниями и очень чувствителен. Примерно на уровне середины анального располагается по окружности линия прикрепления дистальных волокон m. levator ani.

Наверху (проксимально) анальный канал соединяется со слизистой оболочкой прямой кишки, покрытой цилиндрическим эпителием. На месте перехода анального канала в слизистую оболочку располагается аноректальная линия, обозначаемая также зубчатой или гребешковой. В этом же месте проходят продольно расположенные в подслизистом слое Морганиевые колонны, основания которых соединяются поперечными складочками по гребешковой линии. Эти складки образуют крипты, которые нередко травмируются при запорах или поносах, что может привести к возникновению острого парапроктита, свищей и трещин прямой кишки.

Запирательная функция прямой кишки осуществляется внутренним и наружным сфинктером. Внутренний сфинктер не обладает способностью удерживать кал и газы.

Среди мышц малого таза для хирургов наибольшее практическое значение имеют наружный сфинктер и мышца, поднимающая задний проход. Наружный сфинктер имеет преобладающее значение в запирательной функции. Мышца. Поднимающая задний проход образует дно малого таза, ее также называют диафрагмой таза.

Главным артериальным стволом прямой кишки является верхняя ректальная артерия, которая является веткой нижней брыжеечной артерии. Средние прямокишечные артерии берут начало от внутренних подвздошных артерий. Нижние прямокишечные артерии берут начало от срамной артерии. Артерии сопровождаются одноименными венами.

Периферическая иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими и спинальными нервами.

Главная функция прямой кишки – это накопление и удержание (континенция) каловых масс.

Заболевания прямой кишки известны человечеству с давних времен. О таком заболевании как геморрой знали уже во времена Гиппократа (в переводе с греч. – истечение крови).

В нашей стране во второй половине XX века выросла целая плеяда блестящих проктологов: А.М. Аминев, В.Н. Рыжих, В.Д. Федоров, Г.И. Воробьев, Ю.В. Дульцев и др.

Головным научным и лечебным центром по этой проблеме является Научный центр колопроктологии, который возглавляет Г.И. Воробьев.

Методы обследования проктологических больных

осмотр заднего прохода, пальцевое исследование прямой кишки

УЗИ и КТ органов брюшной полости и малого таза

Это заболевание, характеризующееся увеличением наружных и внутренних геморроидальных узлов. Границей между ними является зубчатая линия. При этом заболевании происходит выпадение, ущемление геморроидальных узлов, а также кровотечение из них в конце акта дефекации. Заболевание встречается часто: им страдает 10% взрослых людей. Наиболее часто оно развивается у людей, страдающих хроническими запорами.

Патогенез. Изыскания Л.Л.Капуллера и В.Л.Ривкина (1976), F.Steizner (1972), установили, что гемодинамический и дистрофический факторы являются определяющими в возникновении геморроя. Дисфункция сосудов, обеспечивающих приток и отток крови к кавернозным образованиям, приводит к их переполнению и в конечном счете возникают геморроидальные узлы. Вместе с тем, в общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, удерживающих кавернозные тельца в анальном канале, развиваются дистрофические процессы, что ведет к необратимому выпадению геморроидальных узлов.

Выделяют хронический и острый геморрой. При хроническом геморрое происходит выпадение узлов в анальный канал, пациенты предъявляют жалобы на чувство дискомфорта, жжения в анальном канале. Постоянные кровотечения из геморроидальных узлов приводит к хронической постгеморрагической анемии. Хроническое течение заболевания делится на четыре стадии:

I стадия – характерно выделение алой крови из заднего прохода при дефекации без выпадения геморроидальных узлов.

II стадия – выпадение геморроидальных узлов, но с их самостоятельным вправлением в анальный канал

III стадия – периодическое выпадение узлов из анального канала с необходимостью их ручного вправления

IV стадия – постоянное выпадение геморроидальных узлов из анального канала вместе со слизистой оболочкой прямой кишки, невозможность их вправления в анальный канал при помощи ручного пособия. Выпадения не связаны с актом дефекации и узлы могут выпадать при вертикальном положении больного во время кашля или физической нагрузки.

Внутренние геморроидальные узлы находятся на 3. 7 и 11 часах при положении больного на спине. Кровотечения бывают при любой степени выпадения и зависят обычно от плотности каловых масс.

Острый геморрой характеризуется ущемлением выпавших геморроидальных узлов в анальном канале. Обычно это бывает после употребления алкоголя или выполнения тяжёлой работы. Больные жалуются на сильные боли в области анального канала, невозможность сидеть, боли усиливаются при ходьбе. Может подниматься температура. При осмотре области заднего прохода можно увидеть напряженные синюшные, резко болезненные узлы. Больные с острым геморроем нетрудоспособны.

Острый геморрой по клиническому течению разделяют на три стадии:

I стадия – характеризуется тромбозом наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительного процесса

II стадия – свойственно воспаление геморроидальных узлов.

III стадия – на фоне тромбоза и воспаления геморроидальных узлов развивается воспаление подкожной клетчатки и перианальной области.

Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза, осмотра области заднего прохода, пальцевого исследования прямой кишки, аноскопии.

При хроническом геморрое необходимо соблюдение диеты, направленной на предупреждение запоров, местная терапия (свечи – ауробин, ультрапрокт, проктогливенол, гепатромбин Г; ванночки; мази – гепариновая при тромбозе геморроидальных узлов, левасин, левомеколь – при воспалении перианальной области), флеботонические препараты (детралекс, антистакс, венорутон, гливенол). Необходима растительная молочная диета, исключающая острые блюда и алкоголь. После дефекации необходимы сидячие марганцевые ванночки, свечи. Оперативное лечение показано при 2 и 3 ст. выпадения геморроидальных узлов. При постоянных длительных кровотечениях оперируют при любой степени выпадения. Операция геморроидэктомия по Милигану-Моргану в модификации НИИ проктологии. На сегодняшний день применяют три ее разновидности:

Закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки анального канала узловыми или непрерывными кетгутовыми швами (при III-IV стадии заболевания при отсутствии четких границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами).

Открытая геморроидэктомия – наружные и внутренние геморроидальные узлы удаляются единым блоком при помощи коагуляционного ножа с перевязкой ножки узла кетгутовой нитью и оставлением открытой раны анального канала, при III-IV стадии, но осложненных анальной трещиной или парапроктитом.

Подслизистая геморроидэктомия (1956 г. A.Parks) пластическая операция, суть которой заключается в том, что слизистая оболочка анального канала не иссекается вместе с геморроидальным узлом, а рассекается дугообразными разрезами, после чего из подслизистого слоя при помощи коагулятора выделяют геморроидальный узел, перевязывают его ножку, узел отсекают, оставляя культю удаленного узла в подслизистом слое.

При остром геморрое выполняют новокаиновую блокаду перианальной области, осторожное вправление выпавших узлов, свечи, ванночки. Оперативное лечение после стихания воспалительных явлений.

К современным (малоинвазивным) способам лечения геморроя относится: инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов, склеротерапия, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция внутренних геморроидальных узлов, которые выполняются в амбулаторных условиях. Противопоказанием для проведения лечения этими способами являются тромбоз геморроидальных узлов, острый и хронический парапроктит, анальная трещина и воспалительные заболевания анального канала и промежности.

Таким образом, пациентам с I стадией - показаны консервативное лечение флеботропными препаратами, инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия.

При II стадии можно проводить инфракрасную фотокоагуляцию, склеротерапию, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами.

При III и IV стадии – показана геморроидэктомия.

Хронические анальные трещины бывают в анальном канале на 6 часах - задняя анальная трещина. Гораздо реже встречается передняя анальная трещина на 12 часах. При этой патологии в анальном канале имеется продольная трещина длиной 10-12 мм. с грубыми омозолелыми краями. Тонус анального жома повышен, вследствие чего практически невозможно спонтанное заживление. Больные жалуются на сильные боли во время акта дефекации, иногда при твердых каловых массах бывают незначительные кровотечения. У больных развивается стулобоязнь.

Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза, осмотра заднего прохода. Трещину можно определить во время пальцевого исследования прямой кишки, которое бывает болезненным. Окончательный диагноз ставится во время осмотра ануса на ректальном зеркале - аноскопия. Перед выполнением этого исследования необходима новокаиновая блокада, которая вызывает выраженный обезболивающий эффект и расслабляет сфинктер. Обязательно проводится ректоскопия.

Лечение хронической анальной трещины, как правило, оперативное. Операция заключается в иссечении анальной трещины и дозированной сфинктеротомии. Обязательно соблюдение послабляющей диеты.

Острый парапроктит - это острое гнойное воспаление параректальной клетчатки. По локализации выделяют подкожный, ишиоректальный, пельвиоректальный и подслизистый парапроктит. Инфекция проникает в околокишечную клетчатку через поврежденную слизистую в области морганиевых желез. Таким образом, у гнойника в параректальной клетчатке всегда есть связь с прямой кишкой.

Наиболее часто встречается подкожный парапроктит. Заболевание начинается остро, с сильных болей в области заднего прохода, подъема температуры до фебрильных цифр. При осмотре слева или справа от ануса отек, гиперемия, резкая болезненность при пальпации, определяется флюктуация. Лечение только оперативное - вскрытие парапроктита под общим обезболиванием или перидуральной анестезией. При ишиоректальном парапроктите гнойник располагается значительно глубже - между прямой кишкой и седалищной костью. При осмотре области заднего прохода внешних изменений не видно. Диагноз ставится на основании клиники и пальцевого исследования прямой кишки, при котором определяют болезненность и флюктуацию. Лечение оперативное - вскрытие парапроктита.

Самая редкая локализация острого парапроктита - это пельвиоректальный. Гнойник располагается очень высоко под тазовой брюшиной, выше леваторов. Больные предъявляют жалобы на боли внизу живота, высокую температуру с ознобом, боли при акте дефекации. Диагностика представляет значительные трудности, т.к. при пальцевом исследовании прямой кишки гнойник пальцем недостижим. Определенную помощь в диагностике представляют ректороманоскопия (можно увидеть выбухание стенки кишки) и КГ. Нередко диагноз устанавливают только тогда, когда гнойник перемещается вниз, в ишиоректальное пространство. Лечение также только оперативное - вскрытие парапроктита.

Довольно редкой локализацией парапроктита бывает подслизистая. Обычно на задней стенке прямой кишки. Диагноз ставят только на основании клиники и пальцевого исследования прямой кишки. Вскрывают острый подслизистый парапроктит под наркозом после дивульсии ануса через прямую кишку.

Свищи прямой кишки (хронический парапроктит)

Свищи прямой кишки развиваются после вскрытия острого парапроктита. их еще называют хроническим парапроктитом. Различают свищи полные и неполные. При полных свищах бывает внутреннее отверстие, сообщающееся с просветом прямой кишки и наружное, которое открывается на коже в перианальной области. При неполных свищах, что бывает реже, имеется только внутреннее отверстие свища. Именно внутреннее отверстие постоянно поддерживает воспаление и не позволяет свищу закрыться самостоятельно.

По отношению к анальному сфинктеру свищи бывают интрасфинктерные. транссфинктерные и экстрасфинкторные. Последние наиболее трудны для лечения. Больные жалуются на постоянные выделения из свищей, которые пачкают белье. Если наружное отверстие закрывается, в полости свища скапливается гной, которому нет оттока, и клиника напоминает острый парапроктит. Диагноз ставится на основании клиники, осмотра области заднего прохода, ректального исследования, зондирования свища пуговчатым зондом, ректороманоскопии, фистулографии. Лечение свищей только оперативное. При интрасфинктерных и транссфинктерных свищах последние иссекают единым блоком в просвет прямой кишки. При экстрасфинктерных свищах проводят шелковую лигатуру, которую постепенно затягивают. Рана при этом грануляциями заполняется изнутри.

Недостаточность сфинктера заднего прохода

Среди причин приводящих к слабости сфинктера заднего прохода первое место занимают травмы (75%), функциональные нарушения (15%) и аноректальные пороки развития (10%).

Выделяют 3 степени анальной недостаточности:

I – недержание газов

II – недержание жидкого кала

III – недержание плотного кала

Диагноз ставится на основании: жалоб и анамнеза, определения тонуса при пальцевом исследовании прямой кишки, исследовании ректального рефлекса. Для этого производят штриховое раздражение перианальной кожи, больших половых губ, мошонки и отмечают сокращение наружного сфинктера заднего прохода. Обязательно выполняют ректоскопию для определения состояния сфинктера.

Сфинктерометрия с помощью браншевого сфинктерометра позволяет определить тонус сфинктера в абсолютных единицах – граммах.

При I степени анальной недостаточности проводят консервативное лечение. Оно включает в себя электростимуляцию анального сфинктера стационарным аппаратом «Эндатон-1». В течение 15 дней ежедневно выполняют электростимуляцию в течение 10-15 мин. В прерывистом режиме: 2 сек. – стимуляция, 4 сем. – пауза.

Назначают комплекс упражнений, направленных на укрепление ягодичных мышц и мышц тазового дна. Медикаментозное лечение включает в себя анаболические гормоны (ретаболил) и комплекс витаминов группы В.

Хирургическое лечение выполняют при повреждении запирательного аппарата, а также при анальной недостаточности II-III степени – выполняют сфинктеропластику или сфинктеролеваторопластику. При больших боковых дефектах сфинктера выполняют сфинктероглютеопластику. При этой операции замещают дефект коротким лоскутом большой ягодичной мышцы.

Выпадение прямой кишки

Заболевание полиэтиологичное. Предшествующие факторы: запоры, тяжелый физический труд, продолжительные поносы, осложненные роды.

Выделяют три стадии выпадения прямой кишки:

I – выпадение только при акте дефекации

II – при физической нагрузке

III – выпадение происходит при ходьбе и при перемещении тела из горизонтального положения в вертикальное.

Выпадение прямой кишки всегда сочетается с той или иной степенью анального

Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза. Проводится осмотр области заднего прохода, пальцевое исследование прямой кишки при котором выявляют анальную недостаточность. Для окончательного подтверждения диагноза больной должен натужиться в положении на корточках над лотком или тазиком. Если выпавший участок кишки больше 15 см следует думать о выпадении сигмовидной кишки.

Обязательно выполняется ректороманоскопия, рентгеновское исследование (пассаж бария) тонкой и толстой кишки, рентгенография костей крестца и копчика.

У взрослых лечение только оперативное независимо от стадии выпадения. Выпавшую кишку вправляют, обильно смазав ущемленный участок кишки вазелиновым маслом. Плановая операция выполняется через 2-3 недели. Наиболее оптимальной является операция Кюммеля-Зеренина. Выполняется нижняя срединная лапаротомия, прямую кишку ротируют на 180 градусов и фиксируют к промонториуму. Операция дополняется задней сфинктеролеваторопластикой, цель которой - укрепление анального сфинктера.

Эпителиальный копчиковый ход

Это врожденное заболевание, при котором в копчиковой области имеется ход, высланный изнутри эпителием. Длительное время это заболевание может себя клинически не проявлять. Ход этот может нагноиться, тогда появляются боли в области копчика, гиперемия, отек, повышение температуры. Лечение заболевания только оперативное. Операция заключается в иссечении эпителиального копчикового хода.

При этом заболевании происходит выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище. Заболевания развивается у женщин, страдающих хроническими запорами, также после осложненного течения родов.

Выделяют три степени ректоцеле:

I – определяется только при пальцевом исследовании прямой кишки как небольшой

II – выраженный карман прямой кишки, доходящий до уровня преддверия влагалища

III – выбухание задней стенки влагалища происходит за пределы половой щели

При этом заболевании женщины вынуждены во время акта дефекации вводить указательный палец во влагалище и надавливать на его заднюю стенку, чтоб добиться опорожнения прямой кишки от каловых масс. Это способствует возникновению невротических состояний.

Диагноз ставится на основании жалоб и анамнеза. Для окончательной постановки диагноза больную укладывают в гинекологическое кресло, во влагалище вводят зеркало. Далее врач вводит указательный палец в прямую кишку и надавливает на ее переднюю стенку. По тому насколько выбухает задняя стенка влагалища судят о степени ректоцеле. Обязательно выполняется ректороманоскопию и УЗИ малого таза.

При I степени ректоцеле проводится консервативное лечение, которое заключается в послабляющей диете, предупреждающей запоры, комплекс лечебной гимнастики, направленной на укрепление мышц тазового дна.

При II и III степени проводится хирургическое лечение. Целью операции является гофрирование передней стенки прямой кишки и ушивание леваторов для укрепления ректовагинальной перегородки. После операции катетеризируется мочевой пузырь и на 10 дней назначают строгий постельный режим.

Послеоперационные осложнения и реабилитация больных после общепроктологических операций

Наиболее частыми осложнением после геморроидэктомии является стриктура анального канала. Для предупреждения этого осложнения на 4-ый и 7-й день (перед выпиской) после операции проводят осторожное пальцевое исследование прямой кишки, которое затем повторяют в поликлинике на 20-й и 30-й дни. Значительное место занимает послабляющая диета и прием по показаниям растительных слабительных.

Для ранней реабилитации больных в поликлинике врач-проктолог назначает физиолечение и комплекс упражнений ЛФК.

Вопросы для тестового контроля

При геморрое могут наблюдаться:

Г. лентовидный кал

Д. зуд в области заднего прохода

Подкожный парапроктит характеризуется:

А. повышением температуры

Б. болями при дефекации

В. болями внизу живота

Г. наличием припухлости с гиперемией кожи на промежности

Д. отсутствием изменений кожи на промежности

Выберите рациональный метод лечения острого парапроктита:

Б. сидячие теплые ванны

В. пункция гнойника с промыванием полости антибиотиками

Г. общая антибиотикотерапия

Д. вскрытие гнойника.

4. Типичные осложнения геморроя: А. трещина анального канала

В. тромбоз геморроидальных узлов;

Д. выпадение узлов.

5. Какие заболевания анальной области являются показанием к операции? А. параректальный свищ Б. хроническая экзема

В. острый парапроктит

Г. трещина анального канала

Д. полип анального канала.

6. У больного сильнейшие боли в анальной области после дефекации, кровотечение в виде 2-3 капель свежей крови после стула, стулобоязнь. хронические запоры. Ваш предварительный диагноз.

Б. Рак прямой кишки

В. Острый парапроктит

Г. Трещина анального канала

Д. Параректальный свищ

7. Ишиоректальный парапроктит в ранней стадии заболевания характеризуется: А. припухлость промежностью с гиперемией кожи

Б. болями в глубине таза

В. выделением слизи из ануса

Г. отсутствием изменений кожи

Д. высокой температурой.

8. Назовите клиническую картину полного параректального свища: А. выделение газов через свищ

Б. гнойное отделяемое из свища

В. выделение жидкого кала из свища

Г. периодическое обострение болей с повышением температуры

Д) все названное

9. Определите оптимальный вариант лечения острого ишиоректального парапроктита: А. широкое вскрытие гнойника радиальным разрезом |

Б. трансанальное вскрытие гнойника

В. пункция гнойника с введением антибиотиков

10. Хирургическое лечение анальной трещины включает: А. растяжение сфинктера прямой кишки

В. диатермокоагуляцию трещины

Г. иссечение трещины с боковой закрытой сфинктеротомией:

1. Больной 44 лет жалуется на периодические кровотечения из прямой кишки в конце акта дефекации, которые наблюдаются в течение 7 лет. При аноскопии выше гребешковой линии на 3, 7 и 11 часах выявлены геморроидальные узлы, спадающиеся, с гиперемией и отечностью над ними. Гемоглобин 105 г/л. Ваш предполагаемый диагноз? Какие дополнительные методы обследования необходимы Какова лечебная тактика?

2. У больного 66 лет, перенесшего 3 месяца назад острый инфаркт миокарда, появилось кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации. Несмотря на проводимую гемостатическую терапию кровотечения продолжаются в течение 7 дней. При аноскопии и ректороманоскопии обнаружены внутренние геморроидальные узлы, один из которых изъязвлен и кровоточит. Гемоглобин 67 г/л. Какова тактика хирурга?

1. Аминев А.М. Учебное пособие по проктологии. М., 1977.

2. Ан В.К., Ривкин В.Л. Неотложная проктология. – М., Медицина. – 2003.

3. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии (учебное пособие). – М., 2002.

4. Кузин М.И. Хирургические болезни. Издание второе. М., 1995.

5. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М., 1985.

6. Федоров В.Д. Клиническая оперативная колопроктология. М., 1994. – 432 с.

7. Ривкин В.Л. Неотложная проктология. М. 2003 г

Ривкин В.Л. и соавт. Руководство по колопроктология. М. 2004 г., 448 с.

9. Ривкин В.Л. и соавт. Атлас практической колоректальной хирургии. М., Медпрана,

Самостоятельная работа студентов:

1. Ректоцеле. Распространенность, клиника, диагностика, лечение.

2. Повреждения и инородные тела прямой кишки. Клиника, диагностика, лечение.

заболевание прямой кишки и заднего прохода

Глава 19. Болезни прямой кишки и перианальной области

Ж. Цинтрон и А. Дель Пино

Боль возникает, когда патологический процесс затрагивает участок прямой кишки ниже прямокишечно-заднепроходной линии, который иннервируется спинномозговыми нервами.

А. Трещина заднего прохода — самая частая причина боли в прямой кишке; ее выявляют у 10% больных, обратившихся к проктологу.

1. Этиология. К изъязвлению слизистой заднепроходного канала приводят хронический спазм сфинктеров, фиброз, ишемия и операции, сопровождающиеся сужением заднего прохода (геморроидэктомия, удаление остроконечных кондилом). Если трещина имеет большие размеры или нетипичную локализацию (на боковой стенке заднепроходного канала), следует исключить СПИД , туберкулез, злокачественную опухоль и болезнь Крона.

2. Клиническая картина. Характерны резкая, сильная боль и кровоточивость при дефекации (прожилки крови на кале). У 25% больных эти симптомы сопровождаются запором, у 7% — поносом.

3. Диагностика. Для обнаружения трещины достаточно осмотра. Трещина располагается на задней или передней стенке заднепроходного канала. Пальцевое ректальное исследование очень болезненно, поэтому применяют местную анестезию 2% гелем лидокаина, а при сильной боли — регионарную анестезию. Спинномозговая анестезия снимает спазм сфинктеров, но бессильна при стенозе заднего прохода. Поэтому введение в прямую кишку двух пальцев до проксимального межфалангового сустава или аноскопа Хилла—Фергюссона среднего диаметра может оказаться затруднительным.

а. Острая трещина (меньше 1 мес с начала заболевания)

1) Размягчающие слабительные — докузат натрия (по 100 мг 3 раза в сутки) или докузат кальция (240 мг 1 раз в сутки) в сочетании с пищей, увеличивающей объем кишечного содержимого (отруби).

2) Сидячие ванны (3 раза в сутки по 15 мин).

б. Хроническая трещина (не заживающая дольше 1 мес или рецидивирующая)

1) Подкожная боковая сфинктеротомия или растяжение сфинктера заднего прохода пальцами.

2) При необходимости во время операции проводят биопсию; материал отправляют на бактериологическое исследование с посевом.

Б. Парапроктит обычно начинается с воспаления анальных желез, расположенных в заднепроходных пазухах. Инфицирование анальных желез и обструкция их протоков приводят к формированию абсцесса.

1. Клиническая картина. Характерна постоянная пульсирующая боль, часто на фоне лихорадки. В промежности или в заднепроходном канале обычно пальпируется уплотненный или флюктуирующий участок. Парапроктит может осложниться флегмоной тазовой клетчатки и гангреной Фурнье.

2. Диагностика: исследование под регионарной анестезией, аспирационная биопсия.

а. Вскрывают абсцесс и заполняют полость марлевыми тампонами, пропитанными йодоформом. Для анестезии используют смесь 1% лидокаина с адреналином в разведении 1:200 000. К 25 мл раствора добавляют 0,6 мл 8,4% бикарбоната натрия и 150 ед гиалуронидазы. Чтобы уменьшить боль во время инъекции, раствор вводят медленно иглой 25 G.

б. Повязки меняют 3 раза в сутки, чередуя их с сидячими ваннами. Антибиотики необходимы только больным со сниженным иммунитетом. Лечение гнойно-воспалительных заболеваний перианальной области никогда не начинают с антибиотиков.

в. Диспансерное наблюдение. Контрольный осмотр после вскрытия абсцесса проводят через 2 нед.

4. Параректальные свищи и свищи прямой кишки. Парапроктит часто осложняется образованием наружных свищей (первичный — у 30% больных, рецидивирующий — у 75%). Образовавшиеся свищи самопроизвольно не заживают и требуют хирургического вмешательства. К образованию свищей нередко приводят гнойные инфекции брюшной полости (например, дивертикулит) и болезнь Крона, которая в этом случае сопровождается схваткообразными болями в животе, поносом, тошнотой, рвотой. Инфицированная киста позадипрямокишечного пространства также может послужить причиной хронического парапроктита.

В. Гидраденит — это гнойное воспаление апокриновых потовых желез, которыми богата промежность. Воспалительный инфильтрат локализуется неглубоко — на границе между дермой и подкожной клетчаткой. При самопроизвольном вскрытии абсцессов образуются подкожные свищевые ходы, из которых выделяется гной. Заболевание нередко носит рецидивирующий характер. Могут быть поражены подмышечные впадины, пах, околососковые кружки, наружные половые органы и перианальная область.

1. Клиническая картина. Типична жалоба на боль и многочисленные мокнущие «прыщи». Прямая кишка обычно не поражена. При осмотре обнаруживают подкожные свищевые ходы; в анамнезе — неоднократные рецидивы заболевания. Нужно обязательно осмотреть и подмышечные впадины.

2. Диагностика. Обычно достаточно анамнеза и физикального исследования.

а. В остром периоде — вскрытие и дренирование абсцессов.

б. Плановое иссечение пораженного участка кожи с последующей кожной пластикой.

Г. Язвы заднепроходного канала и перианальной области в большей части случаев имеют инфекционную природу. Возбудители: вирус простого герпеса, цитомегаловирус, Treponema pallidum (сифилис), Mycobacterium tuberculosis (туберкулез) и атипичные микобактерии, Haemophilus ducreyi (мягкий шанкр). Неинфекционные причины: плоскоклеточный рак кожи, лейкозная инфильтрация, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Образованию язв способствует снижение иммунитета, поэтому в первую очередь следует исключить СПИД , а также выяснить, не получает ли больной иммунодепрессанты (кортикостероиды, циклоспорин, противоопухолевые препараты).

1. Клиническая картина. Герпетические язвы чрезвычайно болезненны; в остальных случаях боли может и не быть. Для инфекционных язв перианальной области характерны широкое основание и отсутствие грануляционной ткани, они нередко сочетаются с паховым лимфаденитом и проктитом.

2. Диагностика и лечение. Показана ректоскопия. Из-за сильной болезненности исследование нередко приходится проводить под регионарной анестезией.

а. Герпес. На вирус простого герпеса типа 1 приходится 10% случаев, на вирус простого герпеса типа 2 — 90%. Проводят биопсию (признаки инфекции — внутриядерные включения и гигантские многоядерные клетки), реакцию иммунофлюоресценции с моноклональными антителами к антигенам вируса, выделение вируса в культуре клеток. Назначают ацикловир, внутрь по 400 мг 5 раз в сутки, в течение 5 сут или до наступления ремиссии.

б. Цитомегаловирусная инфекция. Проводят биопсию (признаки инфекции — внутриядерные включения) и выделение вируса в культуре клеток. Назначают ганцикловир, 5 мг/кг 2 раза в сутки в течение 2—3 нед.

в. Сифилис. Методы диагностики: микроскопия в темном поле, реакция иммунофлюоресценции-абсорбции с бледными трепонемами (РИФ-АБС), реакция преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном ( VDRL ). Назначают бензатинбензилпенициллин, в/м однократно 2,4 млн ед, или тетрациклин, внутрь по 500 мг 4 раза в сутки в течение 30 сут.

г. Туберкулез кожи. Проводят посев, окраску мазка по Цилю—Нильсену на кислотоустойчивые бактерии, туберкулиновые пробы. Назначают изониазид, рифампицин, этамбутол.

д. Мягкий шанкр. Проводят посев. Назначают эритромицин, внутрь по 500 мг 4 раза в сутки в течение 7 сут, или цефтриаксон, 250 мг в/м однократно.

е. Лейкоз, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Показаны биопсия, гастроэнтерологическое обследование.

ж. Плоскоклеточный рак кожи. Методы лечения: иссечение, облучение, химиотерапия. Больным со сниженным иммунитетом рекомендуется консервативное лечение, поскольку раны у них заживают плохо. При поражении перианальной области боль утоляют сидячими ваннами, 3 раза в сутки по 15 мин, и 1% мазью лидокаина.

Д. Тромбоз геморроидального узла. Геморроидальные узлы — варикозно расширенные участки прямокишечного венозного сплетения. Наружные геморроидальные узлы расположены ниже прямокишечно-заднепроходной линии и иннервируются спинномозговыми нервами. Внутренние геморроидальные узлы находятся выше этой линии и иннервируются вегетативными нервами. Поэтому внутренние узлы обычно не беспокоят больного, боль возникает только при ущемлении выпавшего узла. Напротив, тромбоз наружных геморроидальных узлов сопровождается очень сильной болью.

1. Клиническая картина. Типична жалоба на чрезвычайно болезненную «шишку» в области заднего прохода (выпавший узел). В анамнезе часто — недавний запор или понос.

2. Диагностика. Отличить наружный геморроидальный узел от внутреннего очень просто. Наружные узлы покрыты кожей, внутренние — слизистой.

3. Лечение. Выпавший внутренний геморроидальный узел нужно немедленно вправить вручную, предварительно введя в него 25 мл 1% лидокаина с адреналином, бикарбонатом натрия и гиалуронидазой (см. гл. 19, п. I.Б.3.а). На следующий день проводят геморроидэктомию. Тромбированный наружный геморроидальный узел рассекают окаймляющим разрезом и удаляют все тромботические массы. Анестезия обязательна.

Е. Прокталгия (proctalgia fugax) — периодические боли в прямой кишке в отсутствие ее органического поражения. Полагают, что причиной заболевания служит спазм мышц, поднимающих задний проход. Поскольку о природе заболевания практически ничего не известно, оно с трудом поддается лечению. Многие больные эмоционально неуравновешенны или страдают психическими заболеваниями. Среди них часто встречаются мнительные, тревожные женщины.

1. Клиническая картина. Сильная ноющая или схваткообразная боль в прямой кишке внезапно возникает утром или ночью. В положении сидя боль обычно усиливается, в положении стоя — ослабевает. В анамнезе нередко присутствует травма или операция на органах малого таза.

2. Диагностика. Пальпация лобково-прямокишечной мышцы во время пальцевого ректального исследования вызывает такую же боль. Как правило, боль односторонняя и чаще возникает слева.

3. Лечение зачастую бывает длительным и требует участия различных специалистов — психотерапевта, хирурга, семейного врача. Необходимо хорошее взаимопонимание с больным. Тем не менее нередко все усилия оказываются безуспешными. Методы лечения:

а. Массаж лобково-прямокишечной мышцы 1 раз в 3 недели.

б. Теплые ванны; в небольших дозах — миорелаксанты (метокарбамол) и диазепам.

г. Методы биологической обратной связи.

Хирургические методы лечения прокталгии неэффективны.

Ж. Кокцигодинию часто называют «болезнью телезрителей». Она обусловлена спазмом копчиковой и грушевидной мышц, возникающим при длительном сидении. К заболеванию может привести также травма копчика. По мнению ряда специалистов, существует взаимосвязь между кокцигодинией и депрессией.

1. Клиническая картина. Боль в области копчика возникает в положении сидя и при дефекации.

2. Диагностика. Болезненность копчика при пальпации.

3. Лечение консервативное, требует не менее 6 мес. Больному рекомендуют сидеть на одной ягодице. Применение НПВС уменьшает неприятные ощущения. Размягчающие слабительные облегчают дефекацию. В ряде случаев эффективны инъекции гидрокортизона. Если болевой синдром купируется только местной анестезией, прибегают к удалению копчика.

II. Анальный зуд. Тягостные ощущения (зуд, жжение) в перианальной области могут быть различной интенсивности. Мужчины болеют в 4 раза чаще, чем женщины. Выделяют два основных вида заболевания: первичный, возникающий вне связи с другим заболеванием, и вторичный анальный зуд, в основе которого лежит либо местное, либо системное заболевание.

А. Первичный анальный зуд встречается в 50—90% случаев.

1. Анамнез. Зуд или жжение в перианальной области обычно начинается внезапно. Диагноз ставят методом исключения. Провоцирующим фактором часто служит несоблюдение личной гигиены, поэтому важно выяснить привычки больного. Определенную роль играют некоторые компоненты пищи, нейрогенные, психогенные и идиосинкразические реакции. Следует обратить внимание на прием антибиотиков, выделения из влагалища, обесцвеченный кал, темную мочу. Исключают сахарный диабет, анальный секс, у женщин — инфекции половых органов.

2. Диагностика. Внимательный осмотр перианальной области и всего кожного покрова часто позволяет обнаружить причину заболевания. На ранних стадиях в перианальной области обнаруживают эритему и экскориации, на более поздних — пузыри, корки, изъязвление и мокнутие. Для хронического процесса характерны лихенизация и углубление перианальных складок. Возможно присоединение бактериальной или грибковой инфекции. Для исключения заболеваний прямой кишки проводят пальцевое ректальное исследование, аноскопию и ректороманоскопию. Могут потребоваться лабораторные и рентгенологические исследования.

3. Лечение. Основной принцип — поддерживать кожу перианальной области в чистом и сухом состоянии, не допуская ее повреждения. Больному объясняют, что зуд не связан с каким-либо серьезным заболеванием, в частности с раком. Рекомендуют подмываться несколько раз в сутки, не растирая пораженную область и не пользуясь антисептическим мылом. Кожа всегда должна быть сухой. При сильном мокнутии 3—4 раза в сутки назначают примочки, например: взвесь ZnO и Fe2O3 в глицерине; 1% фенол с NaCl, вазелиновым маслом и водой. При лихенизации назначают примочки с 1% гидрокортизоном. Избегают применения местных анестетиков, так как они искажают клиническую картину и могут спровоцировать аллергический дерматит. При легком зуде используют присыпки (кукурузный крахмал, тальк). Для поддержания кожи в сухом состоянии между ягодицами прокладывают гигроскопичную хлопчатобумажную ткань. Развитию первичного анального зуда могут способствовать некоторые продукты: кофе (в том числе декофеинизированный), чай, газированные напитки, шоколад, пиво, цитрусовые, алкоголь, молочные продукты и помидоры. Последовательно исключая из рациона каждый из этих продуктов на 2 нед, можно установить провоцирующий фактор. В тяжелых случаях назначают H1-блокаторы (например, дифенгидрамин, по 25 мг 4—6 раз в сутки, внутрь). В постклимактерическом периоде могут помочь эстрогенные препараты. Нижнее белье должно быть просторным, гигроскопичным, пошитым из натурального хлопка. Для лечения вторичных инфекций используют антибактериальные или противогрибковые средства для местного применения.

4. Диспансерное наблюдение. Частота осмотров определяется тяжестью состояния. При тяжелом течении контрольные осмотры проводят 2 раза в неделю. При местном лечении кортикостероидами возможны атрофия кожи, суперинфекция и развитие вторичного анального зуда; поэтому наблюдение в обязательном порядке продолжают как минимум до отмены препарата.

Б. Вторичный анальный зуд — всегда один из симптомов местного или системного заболевания. Причины вторичного анального зуда делят на пять групп: новообразования перианальной области и прямой кишки, инфекции, болезни кожи, внутренние болезни и антибиотикотерапия.

1. Инфекции: паразитарные, вирусные, бактериальные, грибковые.

1) Энтеробиоз (Enterobius vermicularis, острица)

а) Клиническая картина и диагностика. Энтеробиоз — частая причина анального зуда у детей. Острицы выползают из заднепроходного канала ночью или рано утром. Во время сильного зуда к перианальным складкам прижимают полоску прозрачной липкой ленты, затем ленту той же стороной прикладывают к предметному стеклу. При микроскопии обнаруживают взрослых остриц или их яйца.

б) Лечение: мебендазол, 100 мг внутрь однократно.

2) Фтириаз (Phthirus pubis, лобковая вошь)

а) Клиническая картина и диагностика. Насекомые хорошо видны при осмотре лобковой области под обычной лупой, они похожи на крошечных крабиков. На волосах обнаруживают гниды — яйца вшей, покрытые защитной оболочкой и снабженные крышечкой.

б) Лечение. Мытье всего тела инсектицидным шампунем (1% линдан, двукратно с интервалом 3 сут). Из других средств используют перметрин (5% крем или 1% шампунь), малатион, кротамитон и комбинированный препарат пиретринов с пиперонилбутоксидом (Рид). Одновременно лечат всех сексуальных партнеров больного. Через неделю проводят контрольный осмотр и при обнаружении гнид или вшей повторяют лечение. Нижнее и постельное белье нужно выстирать в горячей воде (температура должна быть выше 50°C).

3) Чесотка (Sarcoptes scabiei, чесоточный клещ)

а) Клиническая картина и диагностика. Как правило, заболевание начинается не в перианальной области, а на других участках кожного покрова. На коже видны чесоточные ходы с темной точкой на конце. Для подтверждения диагноза проводят соскоб кожи. В препарате, обработанном гидроксидом калия, под микроскопом обнаруживают клещей.

б) Лечение. В кожу втирают 1% лосьон линдана. Обрабатывают все тело от шеи до ступней. Через 6—8 ч препарат смывают.

1) Остроконечные кондиломы (вирус папилломы человека) — см. гл. 19, п. III.А.

2) Герпес (вирус простого герпеса)

а) Клиническая картина. Заболевание обычно передается половым путем. На коже сначала образуются везикулы, затем происходит изъязвление. Характерны сильная боль, зуд, серозное или гнойное отделяемое. Боль может иррадиировать в пах, бедра, ягодицы.

б) Диагностика. Как правило, достаточно анамнеза и физикального исследования. При необходимости прибегают к цитологическим и иммунофлюоресцентным методам и выделению вируса в культуре клеток. В фиксированном мазке, приготовленном из соскоба со дна язвы, при окраске метиленовым синим обнаруживают гигантские многоядерные клетки.

в) Лечение. В остром периоде применяют 5% мазь ацикловира и назначают ацикловир внутрь (по 200 мг каждые 4 ч в течение 10 сут). В дальнейшем для предупреждения рецидивов препарат продолжают принимать в более низких дозах.

1) Эритразма (Corynebacterium minutissimum)

а) Клиническая картина. Локализация — перианальная область, промежность, подмышечные впадины, межпальцевые складки стоп (чаще всего). При поражении перианальной области на коже появляется крупное округлое ярко-красное пятно, которое в дальнейшем темнеет и покрывается чешуйками.

б) Диагностика. Пораженную область осматривают в ультрафиолетовом свете (можно использовать фильтр Вуда). Характерное кораллово-красное или лососево-розовое свечение обусловлено порфирином, который вырабатывают бактерии.

в) Лечение. Назначают эритромицин внутрь, по 250 мг 2 раза в сутки в течение 10—14 сут.

2) Сифилис (Treponema pallidum)

а) Клиническая картина. Зуд возникает при раздражении кожи отделяемым из твердого шанкра (первичный сифилис) или широкой кондиломы (вторичный сифилис).

б) Диагностика. Микроскопия в темном поле мазка, приготовленного из соскоба со дна шанкра, реакция преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном ( VDRL ).

3) Туберкулез кожи (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis) и инфекции, вызванные атипичными микобактериями (Mycobacterium avium-intracellulare)

а) Клиническая картина. Около заднего прохода обнаруживают язву с приподнятыми краями и мокнущим, гноящимся дном либо бородавчатые разрастания вперемешку с изъязвленными участками. Иногда возникает разлитое воспаление перианальных тканей с образованием подкожных узелков и свищевых ходов, с глубоким деформирующим рубцеванием. Туберкулез кожи чаще встречается у больных со сниженным иммунитетом и инфицированных ВИЧ .

б) Диагностика. Диагноз ставят на основании анамнеза, положительной туберкулиновой пробы (проба Манту), рентгенографии легких. В соскобе со дна язвы обнаруживают кислотоустойчивые палочки.

в) Лечение. Назначают изониазид и рифампицин в течение 9—12 мес. В случае лекарственной устойчивости возбудителя назначают комбинацию из трех препаратов. Инфекции, вызванные Mycobacterium avium-intracellulare, обычно с трудом поддаются лечению; может потребоваться комбинация из шести препаратов.

1) Кандидоз (Candida albicans)

а) Клиническая картина. Кожа перианальной области влажная, эритематозная, мацерированная. К факторам риска относятся сниженный иммунитет, сахарный диабет и длительное лечение антибиотиками или кортикостероидами.

б) Диагностика. Материал, взятый из очага поражения, переносят на предметное стекло и обрабатывают гидроксидом калия. При микроскопии обнаруживают почкующиеся клетки и нити псевдомицелия.

в) Лечение. Пораженную область 3 раза в сутки обрабатывают нистатином (порошком или мазью).

2) Паховая дерматофития (Epidermophyton floccosum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton rubrum)

а) Клиническая картина. В перианальной области обнаруживают крупные шелушащиеся бляшки с четкими границами, которые постепенно увеличиваются в размерах, сливаются и образуют сплошной очаг поражения.

б) Диагностика. Материал, взятый из очага поражения, переносят на предметное стекло и обрабатывают гидроксидом калия. При микроскопии обнаруживают гифы гриба.

в) Лечение. Пораженную область 2 раза в сутки обрабатывают толнафтатом, миконазолом или клотримазолом. Лечение продолжают 2—3 нед.

а. Себорея. Заболевание обусловлено гиперфункцией сальных желез. В перианальной области отмечается покраснение кожи, часто образуются трещины. Обычно поражены и другие участки тела — волосистая часть головы, грудь, ушные раковины, надлобковая область, носогубный треугольник и подбородок.

1) Клиническая картина и диагностика. Характерны эритема, мацерация, эрозии. Заболевание возникает при длительном использовании лекарственных и косметических средств, содержащих ланолин, неомицин, прокаин или эфиры параоксибензойной кислоты. Причиной нередко служат отпускаемые без рецептов препараты для лечения геморроя, кортикостероиды для местного применения, определенные сорта туалетной бумаги.

2) Лечение. Обеспечивают свободный доступ воздуха к коже. Устраняют провоцирующие факторы. Поверхность кожи всегда должна быть сухой (можно использовать фен в режиме холодной сушки). Эффективны примочки с 1% гидрокортизоном. Любые мази противопоказаны, так как они препятствуют доступу воздуха и испарению влаги. При выраженном воспалении назначают H1-блокаторы. Состояние кожи обычно нормализуется через 2 нед.

1) Клиническая картина. На коже перианальной области видны четко очерченные крупные бляшки красного цвета, нередко покрытые толстыми серебристыми чешуйками. Характерны мацерация, образование трещин.

2) Диагностика. Для выявления других очагов поражения осматривают волосистую часть головы, половой член, локти, колени. Следует также обратить внимание на пальцы кистей и стоп (артрит дистальных межфаланговых суставов) и ногти (онихолиз, точечные ямки — симптом наперстка).

3) Лечение. Псориаз — неизлечимое заболевание кожи, однако при правильном лечении можно значительно облегчить состояние больного. Назначают примочки с 1% гидрокортизоном и 2% осажденной серой.

г. Ограниченный нейродермит (простой хронический лишай)

1) Клиническая картина. При осмотре виден красноватый утолщенный участок кожи с четкими границами.

2) Диагностика. При биопсии выявляют гиперплазию эпидермиса.

3) Лечение. Для уменьшения зуда назначают H1-блокаторы, при выраженном воспалении — кортикостероиды (местно).

д. Диффузный нейродермит (атопический дерматит)

1) Клиническая картина. Очаги поражения (сухая уплотненная кожа, шелушение, инфильтрация) локализуются также на лице, шее, тыльной стороне кистей и предплечий, в подколенной и локтевой ямках.

2) Диагностика. Больные обычно страдают и другими аллергическими заболеваниями (бронхиальной астмой, поллинозом, крапивницей).

3) Лечение. Назначают местные противовоспалительные средства (1% гидрокортизон), для уменьшения зуда — гидроксизин (внутрь, по 50 мг перед сном). Желательно не пользоваться мылом. Через 2 нед лечения кортикостероидами назначают мазь «A и D» или мазь Деситин (оксид цинка + рыбий жир + тальк).

е. Красный плоский лишай

1) Клиническая картина. Вокруг наружных половых органов и заднего прохода — папулезная сыпь. После слияния папул образуются крупные бляшки — красноватые, с плоской блестящей поверхностью.

2) Диагностика. После смазывания пораженного участка вазелиновым маслом на поверхности бляшек появляется характерный светлый рисунок, получивший название «сетка Уикхема».

3) Лечение. Назначают влажные повязки, сидячие ванны, кремы с кортикостероидами. В крупные бляшки можно ввести смесь триамцинолона и лидокаина.

ж. Склеродермия каплевидная (lichen sclerosis et atrophicus)

1) Клиническая картина. Больные жалуются на сильный зуд и болезненные ощущения. При осмотре обнаруживают бляшки или папулы цвета слоновой кости на красной, отечной, воспаленной коже.

2) Диагностика. Болеют преимущественно женщины. В анамнезе часто присутствует вагинит.

3) Лечение. Эффективного лечения нет. Для облегчения зуда назначают кремы с кортикостероидами (короткими курсами). Можно использовать тестостерон (2% крем, в течение 6 нед), но при этом больную следует предупредить о возможном побочном вирилизирующем действии препарата.

3. Болезни женских половых органов, сопровождающиеся анальным зудом: бартолинит, венерическая лимфогранулема, донованоз (паховая гранулема), сифилис, крауроз вульвы, доброкачественные и злокачественные новообразования, а также наличие внутриматочного контрацептива.

6. Внутренние болезни: сахарный диабет; болезни печени, сопровождающиеся желтухой и холестазом.

7. Другие причины: облучение; нейрогенные, психогенные и идиосинкразические реакции; гидраденит, проказа, амебиаз, актиномикоз, венерическая лимфогранулема, acanthosis nigricans, болезнь Боуэна, плоскоклеточный рак кожи, меланома, экстрамамиллярный рак Педжета, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

А. Остроконечные кондиломы (condyloma acuminatum)

1. Общие сведения. Возбудитель — вирус папилломы человека. В настоящее время считают, что вирусы подтипов 16 и 18 играют определенную роль в возникновении рака полового члена и шейки матки, а также рака in situ прямой кишки и заднепроходного канала. Поэтому каждого больного с остроконечными кондиломами нужно лечить. Заболевание чаще всего встречается у гомосексуалистов, несколько реже — у людей с бисексуальной ориентацией. Еще реже болеют люди с гетеросексуальной ориентацией и крайне редко — дети. Больные часто жалуются на «геморрой».

2. Диагностика. В первую очередь следует выяснить сексуальные привычки больного (гомосексуальные или гетеросексуальные половые сношения через задний проход, анилингус). Больным из группы риска рекомендуют пройти обследование на ВИЧ -инфекцию. При остроконечных кондиломах обычно лечат и всех сексуальных партнеров больного. Клиническая картина: раздражение, зуд, выделения, боль, кровоточивость, а также болезненность во время гигиенических процедур. Самые характерные симптомы — кровоточивость и зуд. При осмотре обнаруживают многочисленные сгруппированные бородавчатые разрастания, напоминающие цветную капусту. Размеры и количество кондилом могут быть самыми разными; иногда их бывает так много, что они скрывают задний проход. Обязательно осматривают промежность, заднепроходный канал, прямую кишку, мошонку, половой член, наружное отверстие мочеиспускательного канала, вульву, влагалище, шейку матки, внутреннюю поверхность бедер. Для исключения поражения заднепроходного канала и прямой кишки всем больным проводят аноскопию и ректоскопию.

а. Медикаментозное. Кондиломы обрабатывают 24% раствором подофиллина в бензоине. Через 6—8 ч препарат смывают водой. Повторяют еженедельно. Во время беременности подофиллин противопоказан из-за возможного тератогенного эффекта. Дихлорацетат — препарат, которым можно обрабатывать и наружные кондиломы, и те, которые локализуются в заднепроходном канале.

б. Электрокоагуляция наиболее эффективна при небольших поражениях; ее проводят под местной или спинномозговой анестезией. Соблюдают осторожность: ожоги III степени могут привести к стенозу заднего прохода.

в. Криотерапия. Используют жидкий азот, сухой лед или жидкий воздух. Анестезия обычно не требуется. Соблюдают осторожность.

г. Хирургическое лечение — лучший способ при обширном поражении перианальной области. Операцию выполняют под общей или спинномозговой анестезией. Используют маленький хирургический пинцет и ножницы.

д. Лазерная терапия. Удаление кондилом с помощью углекислотного лазера показано при обширном поражении, рецидивах и во время беременности.

е. Иммунизация. Используют как дополнительное средство при обширном поражении, рецидивирующем или не поддающемся лечению заболевании. Для приготовления аутологичной вакцины нужно около 5 г ткани. Вакцину вводят п/к в дельтовидную область, по 0,5 мл еженедельно в течение 6 нед.

ж. Интерферон альфа . Применяют при остроконечных кондиломах, не поддающихся лечению другими способами. Препарат вводят в/м или непосредственно в кондиломы. Можно одновременно использовать оба способа. Повторные осмотры проводят каждые 4—6 нед в течение 3 мес.

Б. Болезнь Боуэна (плоскоклеточный рак in situ)

1. Клиническая картина. Заболевание обычно начинается в возрасте 50—60 лет. Его часто принимают за хронический дерматоз. Характерны жалобы на зуд, жжение, боль, кровоточивость, выделения из заднего прохода и ощущение инородного тела.

2. Диагностика. При осмотре обнаруживают слегка приподнятую над поверхностью кожи коричневато-красную бляшку неправильной формы с чешуйчатой поверхностью. При малейшем подозрении на болезнь Боуэна (а также если состояние не улучшается через месяц после начала лечения) необходима биопсия. Показана биопсия заднепроходного канала из четырех участков, биопсия края заднего прохода (места перехода многослойного эпителия в эпидермис кожи) и кожи перианальной области. Болезнь Боуэна может сочетаться с другими злокачественными опухолями кожи и внутренних органов.

3. Лечение. Проводят широкое иссечение всей пораженной кожи.

В. Экстрамамиллярный рак Педжета

1. Клиническая картина. Болеют в основном женщины старше 60 лет. Рак Педжета с локализацией в перианальной области — чрезвычайно редкая злокачественная опухоль, растущая из внутриэпидермальной части апокриновых желез. Он нередко сочетается со злокачественными опухолями внутренних органов. Больные жалуются на постоянный нестерпимый зуд, незаживающую язву и выделения из заднего прохода, реже — на кровоточивость и боль. При осмотре обнаруживают эритематозную бляшку, приподнятую над поверхностью кожи. Опухоль растет медленно, шелушится, мокнет, изъязвляется, на поверхности образуются корки.

2. Диагностика. Проводят биопсию с захватом всех слоев кожи, включая подкожную клетчатку. При гистологическом исследовании обнаруживают клетки Педжета.

3. Лечение. При сочетании экстрамамиллярного рака Педжета с инвазивным раком без метастазов показана брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с последующей химиотерапией и облучением. В отсутствие сопутствующего инвазивного рака метод выбора — широкое иссечение опухоли с интраоперационной микроскопией горизонтальных замороженных срезов для определения объема операции (метод Моса). После операции показано долгосрочное диспансерное наблюдение, поскольку возможны рецидивы опухоли или отсроченное развитие инвазивного рака прямой кишки. Ежегодно проводят полное физикальное исследование, аноскопию, ректороманоскопию и биопсию.

1. Клиническая картина. Меланома заднепроходного канала и перианальной области встречается редко. Опухоль чрезвычайно злокачественна. Самые распространенные жалобы: кровоточивость, ощущение инородного тела, боль (особенно при обширном поражении). Опухоль может выглядеть как доброкачественный пигментный невус или как крупная язва. 25—65% меланом, локализующихся в перианальной области, — беспигментные меланомы.

2. Диагностика. Диагноз устанавливают с помощью биопсии.

3. Лечение. Проводят широкое иссечение опухоли или брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. Поскольку выживаемость при обеих операциях примерно одинакова, предпочтение отдают широкому иссечению (если оно выполнимо). При больших размерах опухоли, когда иссечение невозможно, показана брюшно-промежностная экстирпация. К сожалению, в большей части случаев лечение оказывается паллиативным.

Д. Рак заднепроходного канала (плоскоклеточный, базалоидный, клоакогенный, мукоэпидермоидный, переходноклеточный)

1. Клиническая картина. Больные жалуются на кровотечение из заднего прохода, боль при дефекации, ощущение инородного тела. Возможны также недержание кала и образование прямокишечно-влагалищных свищей.

2. Диагностика. Стадию заболевания устанавливают с помощью осмотра, пальцевого ректального исследования и ректороманоскопии. Для выявления регионарных метастазов пальпируют паховые лимфоузлы. Если больной испытывает сильную боль, исследования проводят под анестезией. Опухоль обычно метастазирует в печень и легкие, поэтому определяют биохимические показатели функции печени и проводят рентгенографию легких. Однако отдаленные метастазы на момент обращения встречаются редко. Для подтверждения диагноза нужна биопсия.

3. Лечение. Показана полихимиотерапия в сочетании с облучением по методу Нигро (Nigro, 1974). Обычно применяют следующую схему: длительная в/в инфузия фторурацила (1000 мг/м 2 /сут в течение 96 ч; максимальная доза — 1500 мг/м 2 /сут) плюс в первый день — митомицин, 10 мг/м 2 в/в струйно. Одновременно начинают облучение тазовой области (30 Гр за 3 нед). Цикл химиотерапии повторяют через 28 сут. Если диаметр опухоли превышает 4 см, дозу облучения увеличивают. При раке заднепроходного канала лучевую терапию можно применять как самостоятельный метод лечения; доза облучения в этом случае должна быть выше. При наличии остаточной опухоли и рецидивах заболевания прибегают к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

IV. Кровотечение из прямой кишки

А. Геморрой. Геморроидальные узлы — варикозно расширенные участки прямокишечного венозного сплетения. Внутренние геморроидальные узлы образованы подслизистой частью сплетения, находятся выше прямокишечно-заднепроходной линии и обычно расположены тремя группами — в центре левой боковой стенки, справа на передней и справа на задней стенках заднепроходного канала. Внимание: при описании локализации узлов следует пользоваться анатомическими терминами, а не условным циферблатом.

1. Различают четыре стадии геморроя, соответствующие степени увеличения внутренних геморроидальных узлов:

а. I стадия: узлы увеличены, переполнены кровью, но не выпадают.

б. II стадия: узлы выпадают во время дефекации и вправляются самопроизвольно.

в. III стадия: узлы выпадают и требуют ручного вправления.

г. IV стадия: узлы выпадают и ущемляются (при этом возникает боль).

2. Клиническая картина. Типичные жалобы — кровотечение после дефекации и натуживания, ощущение «шишки» в области заднего прохода, зуд. Боль возникает только при ущемлении выпавшего геморроидального узла (IV стадия заболевания). При жалобах на постоянные боли нужно предположить иное заболевание.

3. Диагностика. Наружные и выпавшие внутренние геморроидальные узлы видны при осмотре. В остальных случаях для обнаружения внутренних узлов нужна аноскопия.

а. Консервативное. Для нормализации стула назначают семя подорожника, по 1 чайной ложке 3 раза в сутки, и диету с повышенным содержанием клетчатки. Полезны сидячие ванны — по 10 мин 2—3 раза в сутки. Кремы, содержащие кортикостероиды (гидрокортизон), иногда вызывают аллергический дерматит и усиливают неприятные ощущения в перианальной области. Геморрой — отнюдь не единственная причина кровотечения из прямой кишки. Нельзя начинать лечение геморроя, не исключив предварительно злокачественную опухоль толстой кишки (колоноскопия, ирригоскопия). Только у больных моложе 20 лет можно отложить диагностические исследования и начать лечение: если кровотечения прекращаются, диагноз поставлен правильно.

б. Перевязка внутренних геморроидальных узлов — метод выбора при II и III стадиях заболевания. Наружные геморроидальные узлы не перевязывают. Больным с коагулопатиями (цирроз печени, дефициты факторов свертывания, почечная недостаточность, постоянный прием НПВС ) и со сниженным иммунитетом (лейкоз, СПИД ) эта операция противопоказана. Геморроидальные узлы отторгаются на 6—10-е сутки после перевязки, в это время возможно легкое кровотечение, о чем обязательно нужно предупредить больного. Если в послеоперационном периоде возникает сильная боль, задержка мочи или лихорадка, нужно исключить гангрену Фурнье и сепсис.

в. Склеротерапия. Используют 5% раствор фенола в миндальном масле, моррхуат натрия или тетрадецилсульфат натрия. В каждый узел вводят 0,25—0,50 мл. Перед инъекцией нужно убедиться в отсутствии болевой чувствительности. Препарат вводят в подслизистый слой (медленно, чтобы не образовался «желвак») и массируют узел пальцем. Склеротерапия эффективна при I, II и III стадиях заболевания и является методом выбора при коагулопатиях и сниженном иммунитете.

г. Геморроидэктомия показана при IV стадии заболевания, а также при III стадии, если внутренние геморроидальные узлы сочетаются с увеличенными наружными.

Б. Рак прямой кишки нужно исключить у каждого больного с кровотечением из прямой кишки, болью, похуданием и анемией. Заболевание обычно встречается у пожилых.

1. Диагностика. При пальцевом ректальном исследовании определяют локализацию (расстояние от края заднего прохода), размеры и подвижность опухоли, наличие изъязвлений, степень сужения просвета кишки. Затем проводят ректороманоскопию и биопсию. Состояние вышележащих отделов толстой кишки оценивают с помощью колоноскопии или ирригоскопии с двойным контрастированием. Если опухоль невелика, проводят ректальное УЗИ , чтобы определить возможность органосохраняющей операции (опухоли диаметром менее 3 см, не прорастающие стенку прямой кишки). При крупной опухоли показана КТ для оценки состояния предстательной железы, мочеточников и стенок тазовой полости. До и после операции определяют раково-эмбриональный антиген (в прогностических целях и для оценки эффективности лечения).

2. Лечение. При опухолях, прорастающих стенку прямой кишки, а также при наличии других неблагоприятных прогностических факторов (изъязвление, низкодифференцированные клетки) перед операцией проводят химиотерапию (фторурацил) и облучение (30—45 Гр).

3. Подготовка к операции

а. Очищают кишечник: внутрь 4 л раствора полиэтиленгликоля с электролитами. Предварительно назначают прохлорперазин (10 мг) и метоклопрамид (10 мг внутрь или в/м ).

б. Назначают внутрь неомицин (1 г) вместе с эритромицином (1 г) в 13:00, 14:00 и 23:00 (если операция начнется в 8:00).

в. Для профилактики инфекционных осложнений назначают в/в цефалоспорин второго поколения.

г. Для профилактики тромбоза глубоких вен каждые 12 ч вводят гепарин п/к или применяют пневматическую компрессию ног.

д. После полуночи больному запрещают есть и пить и начинают инфузионную терапию.

4. Если расстояние от края заднего прохода до опухоли менее 5 см, показана брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Если это расстояние более 5 см, проводят чрезбрюшинную или брюшно-анальную резекцию.

А. Определение. Запор — это состояние, при котором: (1) дефекация происходит реже 3 раз в неделю; (2) как минимум каждая четвертая дефекация затруднена; (3) как минимум при каждой четвертой дефекации каловые массы твердые.

1. Ослабленная перистальтика или атония толстой кишки, приводящие к копростазу.

2. Нарушения дефекации из-за дисфункции тазового дна и сфинктеров заднего прохода.

3. Синдром раздраженной кишки, для которого характерен нормальный пассаж содержимого по толстой кишке. Этот диагноз ставят методом исключения.

1. Функциональные: ослабленная перистальтика, дисфункция тазового дна, неправильное питание, малоподвижный образ жизни.

2. Нейрогенные: инсульт, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, опухоль спинного мозга, болезнь Гиршспрунга.

3. Эндокринные: гипотиреоз, гипокальциемия, сахарный диабет.

4. Медикаментозные: наркотические анальгетики, препараты железа, антацидные средства, антидепрессанты, гипотензивные средства.

5. Обструктивные: опухоль, дивертикулит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, заворот кишки, эндометриоз.

6. Внутренние болезни: системная склеродермия, почечная недостаточность (уремия), амилоидоз.

Г. Диагностика и лечение. В первую очередь исключают механическую кишечную непроходимость — опухоли, грыжи, спайки и т. д.

1. Анамнез позволяет исключить большинство перечисленных причин. Объемное образование прямой кишки, каловые камни, трещину заднего прохода исключают при физикальном исследовании.

2. Проводят обзорную рентгенографию брюшной полости и ирригоскопию. Каловые массы, заполняющие толстую кишку, выглядят как гомогенные затемнения. Обращают внимание на дефекты заполнения, локальное вздутие кишки, мегаколон.

3. Определяют уровень калия, кальция, T3 и ТТГ в сыворотке.

4. Назначают средства, увеличивающие объем кишечного содержимого (семя подорожника, по 1 чайной ложке 3 раза в сутки). Рекомендуют увеличить потребление клетчатки (20—30 г/сут) и жидкости. Больного наблюдают в течение месяца.

5. Если эти меры неэффективны, исследуют эвакуаторную функцию кишечника. На время исследования отменяют слабительные. Больной проглатывает капсулу Зицмарка, содержащую 20 рентгеноконтрастных колец. Обзорные снимки брюшной полости делают на следующие сутки и на 4—5-е сутки.

а. Оставшиеся в кишечнике и беспорядочно разбросанные кольца означают ослабленную перистальтику или атонию толстой кишки. Назначают метоклопрамид (по 10 мг 3 раза в сутки) или цизаприд (по 10 мг 2 раза в сутки).

б. Скопление колец в одном участке кишки означает либо сегментарные нарушения моторики, либо нарушения дефекации (трещина заднего прохода, спазм лобково-прямокишечной мышцы). Спазм лобково-прямокишечной мышцы лечат методами биологической обратной связи.

в. Для исключения болезни Гиршспрунга проводят биопсию прямой кишки.

6. Уточнить диагноз можно с помощью ректальной манометрии, при которой используют заполненный воздухом баллончик, соединенный с тензодатчиком. Для исключения ректоцеле (выпячивания передней стенки прямой кишки в сторону влагалища) проводят дефекационную проктографию. Ректоцеле требует хирургического вмешательства.

1. Секреторные: резекция, заболевание или выключение большого участка подвздошной кишки; карциноидный синдром, гастринома, ВИПома , медуллярный рак щитовидной железы, ворсинчатая опухоль прямой кишки.

2. Осмотические: дисахаридазная недостаточность, использование гиперосмолярных смесей при искусственном питании, недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, целиакия, болезнь Уиппла, абеталипопротеидемия, синдром короткой кишки.

3. Воспалительные: болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, лучевой энтерит.

4. Механические: частичная кишечная непроходимость (спайки, опухоли, каловые завалы).

5. Инфекционные: вирусы, бактерии, простейшие. Самая частая причина поноса — вирусный гастроэнтерит; в этом случае обычно заболевают другие члены семьи и люди, находившиеся с больным в тесном контакте.

Б. Клиническая картина. Хронический (длящийся более 1 мес) или рецидивирующий понос, с болями в животе и кровянистым стулом, характерен для неспецифического язвенного колита. Острый кровавый понос, сопровождающийся болью, бывает при бактериальных кишечных инфекциях (Shigella spp. , Salmonella spp. , Vibrio parahaemolyticus) и обусловлен некрозом слизистой. У больного, недавно вернувшегося из дальней поездки, понос может быть вызван Giardia lamblia, Bacillus cereus, Salmonella spp. , Escherichia coli или Entamoeba histolytica (диарея путешественников). Лечение антибиотиками нередко приводит к возникновению псевдомембранозного колита, обусловленного Clostridium difficile.

В. Диагностика. При пальцевом ректальном исследовании исключают каловые завалы. Рентгенография брюшной полости позволяет выявить частичную кишечную непроходимость, обусловленную спайками или опухолью. С помощью колоноскопии можно оценить состояние слизистой, провести биопсию и получить содержимое толстой кишки для посева. Проводят исследования кала:

2. Простейшие (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia). При сниженном иммунитете кал дополнительно исследуют на Cryptosporidium spp. , Isospora spp. , Microsporidium spp.

3. Бактерии. Бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, посев и тесты на чувствительность к антибиотикам для Salmonella spp. , Shigella spp. , Campylobacter spp. , Mycobacteria spp. , Yersinia spp. , Actinomyces spp.

4. Лейкоциты (окраска по Райту). Нейтрофилы появляются в кале при инфекции и воспалении.

5. Окраска суданом III для определения содержания жира (панкреатит, нарушения всасывания).

6. Токсины, вырабатываемые Clostridium difficile, обнаруживают в кале у 1—5% здоровых людей. Частота ложноотрицательных результатов — 10%. Для подтверждения диагноза псевдомембранозного колита проводят ректороманоскопию.

1. Инфузионная терапия. Используют раствор Рингера с лактатом, в который добавляют калий (20 мэкв/л). В зависимости от имеющихся электролитных нарушений в раствор вносят другие добавки. Как правило, инфузионная терапия необходима при метаболическом ацидозе с гипокалиемией.

2. Устранение механических причин. При частичной кишечной непроходимости может потребоваться удаление опухоли или рассечение спаек.

3. При осмотическом поносе назначают тилактазу, исключают из рациона осмотически активные пищевые добавки. Эффективны дифеноксилат и лоперамид. При недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы назначают панкрелипазу во время каждого приема пищи.

4. Лечение кишечных инфекций:

а. Вирусный гастроэнтерит. Лечение необходимо только больным со сниженным иммунитетом. При подозрении на герпес назначают ацикловир, при подозрении на цитомегаловирусную инфекцию — ганцикловир.

б. Псевдомембранозный колит (Clostridium difficile). Назначают внутрь метронидазол, по 250—500 мг 3 раза в сутки, в течение 7—14 сут. Если лечение неэффективно, назначают ванкомицин, по 125 мг 4 раза в сутки, в течение 7—14 сут.

в. Сальмонеллез (Salmonella spp. ). Желательно обойтись без антибиотиков, поскольку они нередко удлиняют период бактерионосительства. В тяжелых случаях, а также больным со сниженным иммунитетом назначают ТМП/СМК или хлорамфеникол.

г. Дизентерия (Shigella spp. ). Назначают внутрь ТМП/СМК , по 160/800 мг 2 раза в сутки, тетрациклин, ампициллин или ципрофлоксацин.

д. Кампилобактериоз (Campylobacter spp. ). Назначают внутрь эритромицин, по 250—500 мг 4 раза в сутки.

е. Иерсиниоз (Yersinia spp. ). Назначают внутрь ТМП/СМК , по 160/800 мг 2 раза в сутки.

ж. Амебиаз (Entamoeba histolytica). Назначают метронидазол, по 250 мг 3 раза в сутки.

з. Актиномикоз (Actinomyces spp. ). Назначают бензилпенициллин, по 12 млн ед/сут в течение 4—6 нед, или феноксиметилпенициллин, по 500 мг/сут в течение 6—8 нед.

1. Дисфункция кишечника, измененная консистенция каловых масс: понос, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, каловые завалы.

2. Выпадение прямой кишки приводит к повреждению полового нерва и расхождению мышц, поднимающих задний проход.

3. Травма сфинктера заднего прохода: роды, операция (иссечение свища, геморроидэктомия), изнасилование.

4. Нарушение резервуарной функции прямой кишки: проктит (лучевой, инфекционный, послеоперационный), болезнь Крона, неспецифический язвенный колит.

5. Нарушения рефлекса дефекации (афферентного звена — формирования позыва или эфферентного — опорожнения прямой кишки): периферическая нейропатия при сахарном диабете, повреждения и заболевания спинного мозга, преклонный возраст.

1. Анамнез. Расспрашивая больного, исключают одну за другой причины, перечисленные в гл. 19, п. VII.А.

2. Осмотр. Во время волевого сокращения наружного сфинктера обращают внимание на зияние заднего прохода, рубцовые деформации, симметричность сокращения, выпадение прямой кишки. При обнаружении свищей нужно исключить болезнь Крона и неспецифический язвенный колит.

3. Пальцевое ректальное исследование. Выявляют объемные образования и каловые завалы. Оценивают силу волевого сокращения наружного сфинктера заднего прохода и лобково-прямокишечной мышцы. Во время выполнения больным пробы Вальсальвы и волевого сокращения наружного сфинктера определяют, нет ли опущения тазового дна и выпадения прямой кишки.

а. Давление в заднепроходном канале в покое характеризует тонус сфинктера. В норме оно составляет 50—70 мм рт. ст. При недержании кала может быть пониженным.

б. Давление в заднепроходном канале при волевом сокращении в норме составляет 100—180 мм рт. ст. При недержании кала может быть пониженным.

в. Порог чувствительности при раздувании баллончика в прямой кишке в норме составляет 10—30 мл. При недержании кала может быть повышенным.

г. Емкость прямой кишки в норме составляет 100—300 мл. При недержании кала может быть пониженным.

а. Аноректальный угол в покое равен 70—140°. При недержании кала может быть увеличенным.

б. Опущение тазового дна при дефекации в норме не превышает 3—4 см. При недержании кала может быть увеличенным.

в. При натуживании можно выявить выпадение прямой кишки или ректоцеле, которое не опорожняется.

6. Латентный период при стимуляции полового нерва в норме равен 1,8—2,1 мс. При недержании кала может быть увеличенным.

1. Даже при наличии колостомы и у парализованных больных можно добиться удержания кала с помощью формирования режима дефекации. Показаны регулярное опорожнение кишечника по утрам, диета с повышенным содержанием клетчатки, семя подорожника (для увеличения объема кишечного содержимого), антидиарейные средства (лоперамид и дифеноксилат). Хороший эффект у 90% больных оказывают методы биологической обратной связи.

2. К хирургическому лечению прибегают только при неэффективности всех консервативных мероприятий. Характер операции определяется причиной, вызвавшей недержание кала: при травме сфинктера, полученной во время родов, показана сфинктеропластика; при выпадении прямой кишки выполняют промежностную ампутацию прямой кишки; при неспецифическом язвенном колите после колпроктэктомии создают внутритазовый резервуар из тонкой кишки.

VIII. Выпадение прямой кишки

А. Определение. Выпадение прямой кишки нужно отличать от выпадения внутренних геморроидальных узлов (геморрой IV стадии). Геморроидальные узлы увлекают за собой только слизистую оболочку прямой кишки; выпавший участок имеет вид розетки с радиальными складками, уходящими в заднепроходный канал. При выпадении прямой кишки наружу выходят все слои кишечной стенки; при осмотре выпавшей кишки сбоку видны кольцевидные складки слизистой. Заболевание почти всегда носит рецидивирующий характер, почти у половины больных развивается недержание кала.

1. Зияние заднего прохода — результат родов или травмы.

2. Увеличение аноректального угла из-за постоянного натуживания.

3. Долихосигма как результат хронического запора.

4. Расхождение мышц, поднимающих задний проход (возрастное).

5. Увеличение прямокишечно-маточного углубления (возрастное или после операций на органах малого таза).

В. Диагностика. Обычно достаточно осмотра. Выпадение прямой кишки легко воспроизвести, если попросить больного натужиться, сидя на унитазе или прикроватном стульчаке. Состояние остальных отделов толстой кишки оценивают с помощью колоноскопии.

Г. Лечение. С помощью операции недержание кала удается устранить только в половине случаев. Оценивают операционный риск (см. гл. 12, п. II.А.4). Больным из группы низкого риска выполняют чрезбрюшинную резекцию или чрезбрюшинную колопексию (фиксацию толстой кишки к крестцу); больным из группы риска — промежностную ампутацию прямой кишки или промежностную ректопексию.

1. Abcarian, H., et al. Benign anorectal disease: Definition, characterization and analysis of treatment. Am J. Gastroenterol. 89:S182, 1994.

2. Corman, M. L. Rectal Prolapse. In M. L. Corman (ed.), Colon and Rectal Surgery (3rd ed.). Philadelphia: Lippincott, 1993. Pp. 293—373.

3. Jorge, M. N., and Wexner, S. D. A practical guide to basic anorectal physiology investigations. Contemp. Surg. 43:214, 1993.

4. Madoff, R., Williams, J. G., and Caushaj, P. F. Fecal incontinence. N. Engl. J. Med. 326:1002, 1992.

5. Moertel, C. G., et al. An evaluation of the carcinoembryonic antigen (CEA) test for monitoring patients with resected colon cancer. J. A. M. A. 270:943, 1994.

6. Nigro N. D. Dis. Colon Rectum, 17:354, 1974

7. Oliver, G. C., et al. Delorme's procedure for complete rectal prolapse in severely debilitated patients: An analysis of 41 cases. Dis. Colon Rectum 37:461, 1994.

8. Prasad, L. M., et al. Perineal proctectomy, posterior rectopexy, and postanal levator repair for the treatment of rectal prolapse. Dis. Colon Rectum 29:547, 1986.

заболевание прямой кишки и заднего прохода

ЛЕКЦИЯ № 3. Заболевания толстого кишечника и прямой кишки

Краткая анатомо-физиологическая характеристика

Ободочная кишка состоит из восходящей, куда входит ее начальный отдел и слепая кишка, поперечной, нисходящей и сигмовидной ободочной кишок. Последняя переходит в прямую кишку. В норме ободочная кишка имеет сероватый оттенок (тонкая кишка розоватая) и особое расположение мышечных слоев – наличие продольных мышечных лент, выпячиваний и сальниковых придатков. Диаметр ободочной кишки равен 4 – 5 см.

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) находится в правой боковой области живота, несколько ближе к срединной линии, чем нисходящая, а правая (печеночная) кривизна лежит в правом подреберье. Сверху и спереди восходящую ободочную кишку покрывает правая доля печени, а кнутри правая кривизна соприкасается с дном желчного пузыря.

Поперечная ободочная кишка (colon transversum) начинается в области правого подреберья на уровне 10-го реберного хряща от печеночного изгиба, идет несколько в косом направлении справа налево и вверх в область левого подреберья. Здесь на уровне 9-го реберного хряща или 8-го межреберного промежутка она кончается у левого изгиба ободочной кишки, переходя в нисходящую ободочную кишку.

Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) начинается вверху от левого (селезеночного) изгиба, опускается по задней стенке живота, располагаясь своей задней, лишенной брюшинного покрова поверхностью впереди латерального участка левой почки и квадратной мышцы поясницы, до уровня гребешка левой подвздошной кости и переходит в следующий отдел – сигмовидную кишку.

Сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum) представляет собой брыжеечную часть ободочной кишки, следующую за нисходящей. Она располагается в левой подвздошной ямке, начинаясь сверху и латерально на уровне заднего края crista ilei. Образовав две петли, она направляется вправо (медиально) и вниз, перегибаясь через пограничную линию, и вступает в полость малого таза, где на уровне III крестцового позвонка переходит в прямую кишку.

Прямая кишка состоит из ректосигмоидного отдела, ампулярного и анального.

Кровоснабжение ободочной и прямой кишок осуществляется ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий. Вены сопровождают артерии в виде непарных стволов и относятся к системе воротной вены, а иннервация ободочной кишки осуществляется ветвями верхнего и нижнего брыжеечных сплетений.

Лимфатические узлы, относящиеся к ободочной кишке, располагаются вдоль артерий, их делят на узлы слепой кишки и червеобразного отростка и узлы ободочной кишки.

Различают следующие заболевания ободочной кишки:

1) доброкачественные опухоли (полипы, липомы, фибромиомы, миомы, ангиомы);

3) неспецифический язвенный колит;

4) болезнь Гиршпрунга;

Методы исследования толстого кишечника. Заболевания ободочной кишки относятся к разделу проктологии, к нему же принадлежат и заболевания прямой кишки. Поэтому методы исследования больных с заболеваниями ободочной и прямой кишок целесообразно рассмотреть совместно.

Для успешного исследования ободочной и прямой кишок необходимо накануне подготовить кишечник. Обследование по срочным показаниям можно проводить без специальной подготовки, которая состоит только из очистительной клизмы. Вначале клизму ставят накануне вечером, а затем в 7 – 8 утра – в день обследования. При подготовке к рентгенологическому исследованию ободочной кишки накануне вечером больному не дают есть. В 5 ч утра ему ставят очистительную клизму.

К специальным методам исследования прямой кишки относят наружный осмотр, пальцевое исследование, осмотр при помощи ректальных зеркал, ректороманоскопию, рентгенологическое исследование, париетографию, колоноскопию, исследование функции анального жома, копрологический анализ.

Наружный осмотр. Детальный осмотр промежностно-анальной области необходим во всех случаях, когда больной предъявляет соответствующие жалобы. Осмотр лучше проводить в коленно-локтевом положении больного, обращая внимание на состояние кожи, наличие или отсутствие припухлости, покраснения, мацерации или повреждений кожи и окружности заднего прохода, наличие наружных геморроидальных узлов, выпадения слизистой или всех слоев прямой кишки, опухолей, параректальных свищей.

Пальцевое исследование. Это самый простой, доступный и безопасный метод, который следует применять к каждому больному, предъявляющему жалобы на боли, патологические выделения из прямой кишки или нарушения функции этого органа.

Осмотр с помощью ректальных зеркал. Больного обследуют в коленно-локтевом положении на спине с поднятыми ногами или на боку с приведенными к животу бедрами. Можно визуально исследовать анальный и нижний отделы прямой кишки, увидеть трещины заднего прохода, внутренние геморроидальные узлы, полипы, опухоли, язвы, раны, инородные тела, ректовагинальные свищи, изменения слизистой оболочки и другие патологические процессы на глубине 8 – 10 см.

Ректороманоскопия. Ректороманоскопию проводят при болях в области прямой кишки, кровотечениях из анального отверстия, подозрении на злокачественное или доброкачественное новообразование, запорах и поносах (особенно с кровью и слизью), стриктурах, язвах, прямокишечно-влагалищных, мочепузырно-прямокишечных свищах и других показаниях, а также при отсутствии каких-либо жалоб, т. е. с профилактической целью для выявления бессимптомно протекающих заболеваний, особенно у работников пищевых и детских учреждений. Ректороманоскопию по необходимости используют в целях биопсии и взятия материала со слизистой кишки для посева, мазка, микроскопического исследования.

Рентгенологическое исследование. Это ценный диагностический метод распознавания рака ободочной кишки. В сочетании с клиническими данными он обеспечивает успех своевременной диагностики данного заболевания.

Контрастный завтрак, контрастная клизма, исследование рельефа слизистой, метод «двойного контраста» – этапы полноценного рентгенологического исследования. Их нельзя рассматривать как заменяющие или как конкурирующие методы. Однако из всех этих способов наибольший удельный вес имеет контрастная клизма, которую вводят под контролем экрана, с пальпаторным исследованием через переднюю брюшную стенку и рентгенограммами. Контрастная клизма – наилучший метод для уточнения расположения опухоли, она помогает хирургу в выборе оперативного доступа, в ориентировке при лапаротомии, а также в составлении плана оперативного вмешательства.

При рентгенологическом исследовании больного раком ободочной кишки придается основное значение следующим рентгенологическим симптомам: изменению рельефа слизистой оболочки, ригидности стенки ободочной кишки и наличию дефекта наполнения.

Колоноскопия. Дает возможность выявить патологические изменения ободочной кишки, является дополнительным и окончательным диагностическим методом, так как с помощью операционного колоноскопа можно взять материал для гистологического исследования с любого отдела ободочной кишки.

Полипы. Поражают все отделы ободочной кишки, чаще всего в молодом возрасте. С увеличением количества полипов возрастает возможность их малигнизации.

Клиника полипов и полипоза зависит от их количества, локализации, распространения и особенности строения. При одиночных полипах болезнь может протекать бессимптомно, при аденоматозных полипах появляется жидкий стул с примесью крови и слизи. При полипозе часто наблюдаются боли в поясничной области и запоры, а при его локализации в сигмовидной кишке – чувство неполного опорожнения кишечника. Такие больные теряют в весе, становятся бледными, анемичными. При ректороманоскопии видны полипы сигмы различной формы, величины и цвета. Рентгенологическое исследование дает типичное ячеистое изображение, т. е. множественные дефекты наполнения.

Липомы. Характеризуются длительностью и бессимптомностью течения. В некоторых случаях они имеют широкое основание, обычно покрыты нормальной слизистой оболочкой. Липомы можно пропальпировать через переднюю брюшную стенку. Они имеют гладкую поверхность, свободно смещаются, часто являются причиной развития острой или хронической инвагинации. Ценные данные даст рентгенологическое исследование, однако иногда диагноз можно установить только во время операции.

Фибромиомы и ангиомы. В области ободочной кишки встречаются редко. Ангиомы могут давать постоянные или периодические, иногда обильные кровотечения во время акта дефекации, что может привести к значительной анемии. Если ангиомы локализуются в сигмовидной кишке, то при ректороманоскопии и фиброколоноскопии на бледном фоне слизистой видны гроздевидные сосудистые образования, выпячивающиеся из подслизистого слоя.

Диагноз вышеуказанных доброкачественных опухолей ободочной кишки чаще всего устанавливается на операционном столе.

Дивертикулы ободочной кишки являются приобретенными ограниченными мешковидными расширениями и встречаются в основном у лиц старше 40 лет. Чаще они локализуются в сигмовидной кишке, реже в других отделах ободочной кишки. Нередко в дивертикуле возникает воспаление – дивертикулит.

Дивертикулит может дать осложнения: кишечную непроходимость, нагноение, свищи, кровотечения. Для дивертикулита типичны спазматические боли, нередко запоры и реже поносы. Часто бывают повышение температуры, слабость, в крови лейкоцитоз, в кале примесь гноя, слизи и крови. В холодном периоде в распознавании дивертикулов основное место занимает рентгенологическое исследование, которое дает характерную картину.

Неспецифический язвенный колит

Неспецифический язвенный колит – заболевание невыясненной этиологии, характеризующееся развитием воспалительного процесса, геморрагии, язв, кровотечением, выделением слизи и гноя из ободочной и прямой кишок.

Существует ряд теорий, пытающихся объяснить этиологию и патогенез неспецифического язвенного колита: инфекционная, ферментативная, эндокринная, неврогенная, психогенная теория стресса, алиментарная, теория большого коллагеноза, теория аллергии, или аутоиммуноагрессии.

По течению различают острую (тяжелая, молниеносная) и хроническую (непрерывно текущая, рецидивирующая) формы неспецифического язвенного колита.

По симптоматике выделяют четыре стадии неспецифического язвенного колита:

1) ректальное кровотечение (кровь алая), стул нормальный, слизи нет (стадия «геморроя» и «трещин анального канала»);

2) через две недели усиливается появление крови в кале, слизь в большом количестве, учащенный стул (стадия «инфекционной больницы», или дизентерии);

3) на втором месяце нарастают явления интоксикации, отмечаются боли в животе, гектическая температура тела;

4) на третьем месяце заболевания стул учащается (10 – 80 раз в сутки), стул зловонный, в виде кровянистой раздражающей жидкости, непрерывные тенезмы, больной неопрятен, угнетен, наблюдается истощение подкожной клетчатки, бледность кожи и слизистых с иктеричным оттенком, гектическая температура тела, тахикардия, вздутие живота, сухой язык, олигурия, лейкоцитоз, пейтрофильный сдвиг лейкоцитной формулы влево, гипопротеинемия, гипокалиемия, гипонатриемия, гипоальбуминурия.

Внекишечные проявления – артриты, конъюнктивиты, нейродермиты, дерматиты, гангренозная пиодермия ануса.

Осложнения неспецифического язвенного колита:

1) специфические – поражение кожи, суставов, глаз;

2) ассоциативные – нарушения гематологической картины, водно-электролитного баланса, всасываемости из тонкой кишки, изменение системы гемокоагуляции;

а) перфорация ободочной кишки;

б) массивные кишечные кровотечения (чаще ректосигмоидного угла);

в) острая токсическая дилятация ободочной кишки (токсический мегаколон);

4) поражения аноректальной области – стриктуры, свищи, анальные трещины.

Осложнения хронического неспецифического язвенного колита: стриктуры ободочной кишки, раковое превращение, кровотечение.

Для постановки диагноза неспецифического язвенного колита применяют специальные методы исследования – ректороманоскопию, ирригоскопию, колоноскопию, аспирационную биопсию.

При ректороманоскопии в стадии разгара заболевания выявляются симптом «плачущей слизистой», контактное кровотечение, с большим выделением крови, гноя, с избыточным ростом грануляций (псевдополипы), в поздней стадии – сглаженность слизистой, деформация кишки. Такую же картину дает колоноскопия.

Ирригоскопия предоставляет данные спустя два месяца от начала заболевания. Ободочная кишка без гаустр, укорочена, слепая кишка подтянута к печеночному углу, нет никакого рельефа слизистой, псевдополипы (в поздней стадии).

Аспирационная биопсия устанавливает воспаление в слизистой кишки.

Неспецифический язвенный колит необходимо отличать от болезни Крона, туберкулеза и рака.

Для лечения неспецифического язвенного колита необходима диета (жидкая пища 6 раз в день, у очень тяжелых больных – голод). Пища должна быть хорошо термически и механически обработана и богата белками и витаминами. Углеводы, молоко и консервированные продукты должны быть исключены, количество жиров – ограничено.

Парентеральное питание обеспечивает механический и функциональный покой пищеварительного тракта. Оно компенсирует недостаток энтеропластического материала, снижает истощение больных, повышает общую сопротивляемость организма, уменьшает токсемию, бактериемию, анемию, авитаминоз, улучшает водно-электролитный и белковый обмен. Эффект парентерального питания зависит от биологической активности вводимых препаратов, сбалансированности аминокислот.

Лучше применять белковые препараты, полученные путем ферментативного гидролиза фибрина крови или казеина, где меньше гуминовых веществ и аммиака. Они должны задерживаться в организме, хорошо утилизироваться печенью и тонкой кишкой. Введенный белок является энергетическим строительным материалом, уменьшает гипопротеинемию, атонию кишечника, повышает регенерацию тканей.

Внутривенно вводятся электролиты: соли натрия, калия, кальция, магния, хлора, фосфора, железа; подкожно – утроенная суточная доза витаминов групп А, В, С.

Гормональная терапия ликвидирует недостаточность надпочечников, подавляет гипераллергическое воспаление, снижает токсемию.

При тяжелых формах вводят гидрокортизон парентерально по 50 – 100 мл через 6 – 12 ч в течение 10 дней. Затем переходят на пероральный прием преднизолона (по 20 – 30 мг в день 2 – 3 месяца, последняя неделя – 5 мг в день).

Так же проводят лечение, направленное на ликвидацию дисбактериоза.

Местное лечение – клизмы с марганцем, маслом шиповника, облепихи с ромашкой.

При множественной перфорации кишки, токсическом мегаколоне, профузном кровотечении показано экстренное оперативное вмешательство.

Показания к плановому оперативному лечению: острая форма заболевания, которая не поддается консервативной терапии в течение месяца; хроническая непрерывная форма, которая длится 3 года и сопровождается кровотечением; стриктура на одном из участков ободочной кишки, рак, развившийся на фоне неспецифического язвенного колита.

Оперативное лечение расчленяется на два этапа:

1) субтотальная колонэктомия с выведением илеостомы по Бруку;

2) илеосигмоанастомоз при санированной сигме и прямой кишке через 3 – 6 месяцев после первого этапа.

Рак ободочной кишки

Рак ободочной кишки занимает четвертое место по числу случаев после рака желудка, пищевода и прямой кишки. Тонкая кишка поражается опухолью реже, чем ободочная и прямая.

Рак ободочной кишки – сравнительно благоприятная форма раковой болезни. При своевременной диагностике и полноценной терапии исходы лечения могут быть значительно лучшими, чем при раке желудка. Раком поражаются все ее отделы, почти в одинаковой степени правая и левая стороны и относительно реже поперечная ободочная кишка.

Клиническое течение. Рак ободочной кишки характеризуется множеством симптомов, которые свойственны и другим патологическим процессам в органах брюшной полости, а также в забрюшинном пространстве. Среди признаков рака ободочной кишки нет каких-либо специфических.

К наиболее частым симптомам, характерным для рака ободочной кишки, относят:

1) боли, сопровождающиеся некоторыми желудочно-кишечными расстройствами (запор, жидкий стул);

2) анемию и интоксикацию без пальпируемой опухоли, а иногда и при отрицательных данных рентгенологического исследования;

3) явления, напоминающие дизентерию или колит (жидкий стул, слизь, кровь в кале);

4) частичную или полную кишечную непроходимость;

5) явления, напоминающие геморрой (повторяющиеся кровотечения, принимаемые за геморроидальные).

Рак ободочной кишки делят по периодам заболевания:

1 Бессимптомный период (скрытое течение заболевания).

2. Период расстройства кишечника:

1) вначале без выраженного нарушения прохождения кишечника, в том числе с компенсированным стенозом кишечного просвета, выявленным при рентгенологическом исследовании или на операционном столе;

2) с выраженными нарушениями кишечной проходимости:

а) умеренной степени (длительные задержки);

б) относительно частичной;

в) острой (полной).

3. Период общих нарушений:

1) с кишечными расстройствами;

2) без кишечных расстройств.

Международная классификация (6 пересмотр). Эта классификация применяется для всех органов желудочно-кишечного тракта:

Т – первичная опухоль.

ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО – первичная опухоль не определяется.

Т in situ – преинвазивная карцинома.

Т1 – опухоль инфильтрует стенку кишки до подслизистого слоя.

Т2 – опухоль инфильтрует мышечный слой стенки кишки.

ТЗ – опухоль инфильтрует субсерозу или ткань переитонизированных участков кишки.

Т4 – опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы.

N – метастазы в регионарные лимфатические узлы.

NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

NO – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1, 2, 3 – имеются метастазы в лимфатических узлах.

М – метастазы в отдаленные органы.

MX – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

МО – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

Ml – имеются отдаленные метастазы.

I стадия – опухоль небольших размеров, ограниченная, локализуется в слизистой толще и подслизистом слое ободочной кишки, без регионарных метастазов;

II стадия – опухоль не выходит за пределы кишки, сравнительно больших размеров, но не занимает больше полуокружности стенки, без регионарных метастазов либо имеет тот же или меньший размер, наблюдаются одиночные метастазы в близлежащие лимфатические узлы;

III стадия – опухолевый процесс занимает больше полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, имеются метастазы; опухоль любого размера, со множеством метастазов в регионарные лимфатические узлы;

IV стадия – обширная опухоль, прорастающая в соседние близлежащие органы и имеющая множественные метастазы, или опухоль любых размеров с отдаленными метастазами.

Диагностика. При диагностике рака ободочной кишки необходимо учитывать данные анамнеза, наружного осмотра, пальпации, ректороманоскопии, колоноскопии, рентгенологического и лабораторного исследований кала на явную и скрытую кровь.

При собирании анамнеза надо выяснить, отмечал ли больной явления кишечной непроходимости, если – да, то как они развивались, имелись ли кратковременные приступообразные боли в животе, наблюдалось ли при этом урчание, вздутие и пр. Необходимо выяснить форму кала, причины расстройства стула, наличие патологических выделений из прямой кишки.

Большинство больных раком ободочной кишки имеют внешне здоровый вид, за исключением тех, у которых заболевание протекает на фоне анемии, что особенно характерно для рака правой половины ободочной кишки. Сравнительно быстро к исхуданию ведут и проявления кишечной непроходимости.

При локализации опухоли в левой половине ободочной кишки появляется местное вздутие и видимая перистальтика, которые сопровождаются урчанием, иногда слышимым даже на расстоянии. В некоторых случаях при этом можно вызвать шум плеска, который указывает на наличие большого количества застойного жидкого содержимого в слепой и отчасти в восходящей ободочной кишке.

Большое значение в постановке диагноза рака ободочной кишки придают пальпаторному исследованию, успех которого зависит не только от степени опорожнения кишечника и расслабления мышц передней брюшной стенки, но и от анатомической локализации опухолей. Легче поддаются пальпации опухоли фиксированного отдела ободочной кишки – восходящей и нисходящей кишок, лишенных заднего листка брюшины.

При стенозирующем раке дистального отдела ободочной кишки «симптом Обуховской больницы» (пустая расширенная ампула прямой кишки) часто положительный. Дифференциации опухолей кишечной локализации с опухолями, исходящими из гениталий, помогает комбинированное вагинальное и ректальное исследование. При пальцевом исследовании через прямую кишку можно определить метастазы в дугласовом пространстве и в тазовой клетчатке. Пальпировать брюшную полость следует после тщательной очистки кишечника.

Различные методы рентгенологического исследования ободочной кишки в подавляющем большинстве клинически неясных случаев опухолей ободочной кишки дают четкий ответ, что ставит рентгенологическое исследование на первое место среди других методов. Это исследование дает возможность не только поставить диагноз рака ободочной кишки, но и отличить его от других заболеваний, которые считаются предраком. Раку ободочной кишки могут предшествовать множественные ворсинчатые опухоли в сочетании с аденоматозными полипами.

Рентгенологическое исследование необходимо проводить не только при подозрении на рак ободочной кишки, но и больным с длительными кишечными расстройствами неизвестной этиологии и с выраженными явлениями интоксикации, анемии, исхудания необъяснимого происхождения.

Из лабораторных методов исследования при раке ободочной кишки имеет значение осмотр кала на примесь явной крови и наличие скрытой крови (реакции Грегерсена, Вебера), при этом больной не должен принимать мясную пищу в течение 3 – 4 дней.

Однако необходимо учитывать, что скрытая кровь в кале может быть при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенном колите и других заболеваниях. Кроме того, если нет изъязвления опухоли, то реакция на скрытую кровь в кале будет отрицательной.

Дифференциальная диагностика. Рак ободочной кишки необходимо отличать от:

1) динамической кишечной непроходимости;

2) специфических воспалительных процессов ободочной кишки (туберкулез, актиномикоз, гумма);

3) неспецифических воспалительных процессов (аппендикулярный инфильтрат, дивертикулит, язвенный колит);

4) доброкачественных опухолей ободочной кишки (полипы, фибромиомы, липомы, ангиомы, лейомиомы);

5) опухолей и воспалительных процессов желчного пузыря и печени;

6) заболеваний почек (опухоли, подвижная и подковообразная почка).

Лечение. Рак ободочной кишки лечат исключительно хирургическим методом. Он заключается в широкой резекции пораженного участка кишки и соответствующего отдела брыжейки с регионарными лимфатическими узлами.

Если рак ободочной кишки не осложняется острой кишечной непроходимостью, где хирург вынужден делать операцию по срочным показаниям, то больным проводят тщательную предоперационную подготовку, учитывая их индивидуальные особенности. В предоперационной подготовке большое значение имеет диета. Пища должна быть высококалорийной, богатой витаминами, с малым количеством клетчатки (рубленое отварное мясо, молочный суп, масло, яйца, фруктовый сок, крем, рис, чистый шоколад, сухари, сухое печенье). Из пищи исключаются все трудно-перевариваемые и грубые продукты – картофель, капуста, грибы, фрукты и др.

Для устранения обезвоживания организма и гипопротеинемии внутривенно переливают кровь, плазму, полиглюкин, физиологический раствор.

Б. Л. Бронштейн рекомендует в течение 8 – 10 дней до операции систематически принимать слабительное в виде 15%-ного раствора сернокислой магнезии по 12 ст. л. в сутки (примерно в 6 приемов). Это слабительное действует не так изнуряюще. Противопоказана и опасна однократная большая доза слабительного. Накануне операции делают очистительные клизмы утром и вечером. В целях уменьшения брожения в кишечнике до и после операции назначают бензонафтол и салол, за двое суток до операции – антибиотики.

Правильное ведение больных в послеоперационном периоде в значительной степени определяет исход оперативного вмешательства.

Сразу же после операции налаживают капельное переливание крови (220 мл), затем 5%-ного раствора глюкозы на изотоническом растворе NaCl с добавлением витаминов. Первые 2 – 3 дня назначают наркотические средства, атропин, сердечные. Необходимо строго соблюдать гигиену полости рта для предупреждения паротита. Двигаться в постели разрешают со второго дня, проводят все мероприятия по профилактике послеоперационных пневмоний.

Особого внимания заслуживает функция кишечника. Для беспрепятственного отхождения газов и предупреждения повышенного давления внутри ободочной кишки применяют свечи из глицерина и белладонны, в прямую кишку вводят газоотводную трубку. Некоторые хирурги к концу операции проводят пальцевое растяжение сфинктера.

Если у больного имеется метастатическая стадия заболевания, то, кроме оперативного лечения применяется химиотерапия, (как правило, в адъювантном режиме). Применяют как давно известные метилурацил, метотрексат, как и современные кселода, доксирубицин (антроциклины), паклитаксел (таксаны) и т. п. Препараты вводят как внутривенно, так и внутрибрюшинно в брюшную полость по дренажам, специально оставленным во время операции. При метастазах в печень препараты вводят в круглую связку печени.

Геморрой (varices haemorrhoidales) – варикозное расширение вен геморроидальных сплетений, сопровождающееся такими клиническими симптомами, как кровотечение, боль, воспаление, выпадение геморроидальных узлов. Однако не всегда все эти симптомы проявляются одновременно.

Различают внутренний и наружный геморрой. Первый развивается из внутреннего венозного сплетения, второй – из наружного. Однако наблюдаются случаи, когда в образовании геморроидальных узлов участвуют два сплетения.

Развитие геморроя начинается незаметно. В области заднего прохода постепенно возникает чувство щекотания или зуда, в некоторых случаях – чувство тяжести и ощущение присутствия инородного тела. Когда расширение вен достигает значительной величины, просвет кишки суживается и при акте дефекации появляются сильные боли, которые заставляют больных как можно дольше воздерживаться от дефекации. Все это приводит к деструкции стенок вен и вызывает кровотечение, а затем и выпадение геморроидальных узлов. Болезнь вступает в фазу своего полного развития.

В. Р. Брайцев различает четыре степени выпадения:

1) узлы выпадают только при акте дефекации и сами уходят обратно;

2) узлы выпадают при резких напряжениях, но не вправляются самостоятельно;

3) узлы выпадают при ходьбе и остаются в таком положении, пока не будут вправлены больным;

4) узлы выпадают постоянно и после вправления выпадают снова.

Выпавшие геморроидальные узлы закрывают отверстие заднего прохода и препятствуют нормальному опорожнению кишечника, в результате чего появляются головная боль, отрыжка, рвота, отвращение к пище, иногда вздутие живота, частые позывы к мочеиспусканию или его задержка, повышается температура, учащается пульс.

Кровотечение – одно из типичных и частых проявлений геморроя. Преимущественно дают кровотечение внутренние геморроидальные узлы. Оно чаще всего происходит при акте дефекации, когда анальное кольцо расслабляется, а давление в геморроидальных венах повышается (протекает безболезненно). Количество крови, теряемой при геморроидальных кровотечениях, может варьировать в различных пределах – от едва заметных следов в виде окрашенных полосок на каловых массах или скудного окрашивания туалетной бумаги до истечения струей. Повторные обильные кровотечения могут привести больного к анемии и резкому истощению.

Однако кровотечения из прямой кишки могут быть обусловлены не только геморроем, но и полипами, раком прямой кишки и вышележащих отделов толстой кишки, хроническим язвенным проктитом, трещинами заднего прохода и пр. Кровотечение из прямой кишки – это сигнал бедствия, поэтому больной должен быть всесторонне обследован. Уже в условиях поликлиники необходимо провести осмотр кишки при помощи ректального зеркала.

Кроме кровотечения, возможны и периодические воспалительные обострения геморроя. Иногда воспалительный отек бывает выражен так, что геморроидальные узлы принимают вид крупных, округлой или овальной формы опухолей, выступающих по окружности анального отверстия. Чаще всего обострение возникает после какого-либо провоцирующего момента (прием алкоголя, тяжелая напряженная работа и т. д.).

Кроме местных явлений, при геморрое бывают и общие симптомы – понижение или потеря трудоспособности, бессонница, головные боли, расстройство нервной системы, малокровие.

А. Н. Рыжих приводит наиболее простую, практически удобную клиническую классификацию геморроя:

а) в форме узлов;

б) с тромбозом узлов;

в) в форме бахромок;

а) с кровотечением;

б) с периодическими обострениями (или в стадии обострения);

в) с выпадением узлов;

г) с выпадением слизистой прямой кишки;

3) комбинированный – наружный и внутренний геморрой.

Лечение геморроя может быть консервативным и оперативным.

При неосложненном геморрое консервативное лечение сводится к применению рациональной диеты и систематическому туалету области заднего прохода. Пища должна быть разнообразной, растительно-молочной, высококалорийной, с достаточным количеством витаминов, а также обязательно наличие черного хлеба, чтобы предупредить появление у больного запоров. Из рациона следует исключить алкогольные напитки, которые могут явиться причиной обострения геморроя. Важно добиться ежедневного мягкого стула, после дефекации полезны сидячие прохладительные ванны.

Медикаментозное лечение направлено на устранение отдельных симптомов геморроя. Для этого больным назначают кровоостанавливающие, обезболивающие, антисептические, противовоспалительные и вяжущие средства.

Предлагается большое количество склерозирующих средств, наибольшее применение из них приобрели чистый спирт, хинин-мочевина (смесь Бензо), 5%-ный фенол в масле, варикоцид, сомбрадекол и др.

Показаниями к оперативному лечению геморроя служат повторные кровотечения, повторяющиеся воспаления и выпадения геморроидальных узлов, частые раздражения и зуд в заднем проходе, выпадение узлов и слизистой оболочки без наличия воспаления.

Операции по поводу геморроя проводят методами Субботина и Склифосовского, Миллиган – Моргана – иссечение геморроидальных узлов в точках, которые соответствуют цифрам 3, 7, 11 циферблата часов снаружи внутрь с прошиванием и перевязкой сосудистых ножек и ушиванием перианальных кожно-слизистых ран. Этот метод не дает рецидивов.

Геморроидэктомия в остром периоде у больных тромбофлебитом геморроидальных узлов более эффективна, особенно в сочетании с ферментами и антикоагулянтами.

В целях профилактики геморроя необходимо уделять внимание борьбе с запорами.

Проктит (proctitis) – острое или хроническое воспаление слизистой оболочки прямой кишки.

Острый проктит характеризуется болями, чувством жжения и переполнения в прямой кишке, учащенными позывами на дефекацию, выделением жидкой слизи, серозно-кровянистой жидкости, иногда с примесью гноя.

Хронические проктиты могут развиваться из острых, а в некоторых случаях и самостоятельно. Различают катаральную и язвенную формы хронического проктита.

При лечении острого проктита больному необходим покой, облегченная малошлаковая диета. Местно в прямую кишку вводят по 50 мл 0,5%-ного раствора колларгола или оливкового масла.

При хроническом проктите следует ежедневно промывать прямую кишку слабым раствором перманганата калия, нитрата серебра (1 : 5000).

Для лечения проктитов, хронических запоров, колитов, тучности, некоторых заболеваний женских внутренних половых органов, гепатитов применяют субаквальные клизмы. В зависимости от показаний для таких клизм используют изотонический раствор хлорида натрия, минеральные воды, обычную кипяченую воду (38 – 39 °C), к которой добавляют эфирные масла или лекарственные препараты. Клизмы ставят больному, находящемуся в ванне с водой, подогретой до 35 – 37 °C. Для субаквальной клизмы необходимо 25 – 30 л жидкости, которую вводят в прямую кишку порциями по 1 – 2 л. Процедура продолжается не более 30 мин. Система труб, подводящих жидкость для субаквального промывания кишечника, и труб, по которым стекает вода с экскрементами, должна быть герметически изолирована от воды, наполняющей ванну. В особой воронке, собирающей промывные воды и экскременты, создается отрицательное давление, облегчающее эвакуацию из кишечника.

Трещины заднего прохода

Трещина заднего прохода (fissura ani) – щелевидный разрыв слизистой оболочки анального канала, располагается, как правило, на задней его стенке.

Начало заболевания может быть незаметным, постепенным или острым, внезапным. Больного беспокоит чувство жжения, давления, расширения, наличия инородного тела в прямой кишке с иррадиацией боли в промежность, мочевой пузырь, крестец, ягодицы, внутреннюю поверхность бедер. Боль наступает вскоре после акта дефекации и продолжается в течение многих часов.

Трещина анального канала в 90 % случаев локализуется на задней стенке белой линии, в единичных случаях (10 %) – на передней стенке заднего прохода (чаще у женщин). На боковой стенке анального канала трещин не бывает. В 3 % случаев встречаются две трещины на задней и передней стенках анального канала.

Длина анальной трещины составляет 0,5 – 2 см, глубина – 0,3 – 0,5 см.

Вызывают трещины запоры, геморрой. При этом происходит разрыв слизистой анального канала, в результате чего обнажаются нервы, на которые действуют токсины. При длительном действии токсинов возникает неврит и спазм сфинктера прямой кишки и это не дает заживать трещине.

При трещинах возникают резкие боли как во время дефекации, так и после стула. Иногда выделяются единичные капли крови. Некоторые больные боятся стула, ограничивают прием пищи, что еще больше приводит к запорам. Острая трещина (до 3 месяцев) в дальнейшем переходит в хроническую. При хронической трещине боли в заднем проходе несколько меньше, чем при острой.

Хроническая трещина в 33 % случаев имеет дистальный бугорок и в 3 % – проксимальный бугорок в виде полипа.

Лечение: теплые сидячие ванны, микроклизмы с ромашкой, геморроидальные свечи с анестезином. Применяют растяжение сфинктера прямой кишки по Рекомье, используют инъекционный метод смесью Шнее (5 % совкаин – 0,1 мл, фенолфталеин – 0,2 г, медицинский спирт крепостью 70 % – 1 мл, масло персиковое – 8,7 г). После обезболивания 0,5%-ным раствором новокаина, отступив 1,5 см от анального кольца, вводят 0,5 – 2,0 мл жидкости Шнее под дно трещины, где происходит дегенерация волокон, и боли в течение месяца исчезают. Кроме того, применяют спирто-новокаиновую блокаду. Под трещину вводится 0,5%-ный раствор новокаина (50 мл) и по всей длине медицинский спирт крепостью 90 % (1 мл). Процедуру повторяют каждые 7 – 10 дней. Широко применяются микроклизмы с 0,5%-ным раствором новокаина (50 мл).

Оперативное лечение показано в тех случаях, когда нет эффекта в течение трех месяцев от консервативной терапии, когда хроническая трещина приобретает вид язвы, когда имеются пограничные бугорки и зуд.

Операция по поводу трещины проводится по Габриэлю не в виде треугольника, а в виде «ракетки» размером 3 ? 3 см. Сфинктеротомия не проводится, в некоторых случаях хроническая трещина иссекается с надсечением наружной порции сфинктера, чтобы не осталось рубцовых тканей.

Рана заживает через 3 – 4 недели. Выписывают больного на 8 – 9-й день.

Острым парапроктитом называют все острые гнойные поражения стенки прямой кишки и окружающей ее клетчатки. В это же понятие включают параректальные гнойники, анальные и перианальные абсцессы, расположенные под кожей и слизистой заднего прохода.

Причиной возникновения острого парапроктита являются травмы (повторные поверхностные ссадины, трещины или разрывы), возникающие при прохождении твердого кала через тонически замкнутый анальный канал. Перерастяжение промежностной части прямой кишки содержимым при запорах, разрыхление слизистой, а также длительные поносы могут вызвать ее надрывы и экскориации.

Возникновению парапроктита способствуют такие заболевания, как геморрой, трещины анального канала, стриктуры прямой кишки, проктиты различной этиологии (катаральный, язвенный, дизентерийный, тифозный, гонорейный, туберкулезный).

Возбудители парапроктита – протей, стрептококк, золотистый стафилококк, анаэробная палочка, анаэробная грамположительная палочка. Инфекция может быть самой различной (как гноеродной, так и анаэробной).

В основе классификации острого парапроктита лежит анатомическое расположение гнойного скопления. Различают:

1) подкожный парапроктит, или перианальный абсцесс;

2) седалищно-прямокишечный (ишиоректальный);

3) тазово-прямокишечный (пельвиоректальный);

4) позадипрямокишечный (ретроректальный);

5) подслизистый абсцесс прямой кишки.

Подкожные абсцессы встречаются чаще других форм острого парапроктита. Гной скапливается в подкожной клетчатке с какой-либо стороны от заднего прохода (перианальный абсцесс). Если гнойник располагается у самого края заднего прохода, то он называется краевым пли маргинальным, если спереди от заднего прохода – промежностным, а сзади – постанальным.

Подкожный парапроктит проявляется остро, температура тела повышается до 38 – 39 °C, иногда наблюдается озноб, больной жалуется на боли в области заднего прохода, усиливающиеся при дефекации.

Местно определяется припухание и гиперемия кожных покровов, часто у края заднего прохода. Пальцевое исследование прямой кишки резко болезненно. При установлении диагноза необходима экстренная операция – вскрытие и дренирование гнойника.

Ишиоректальная форма парапроктита стоит на втором месте по частоте встречаемости. Клинически заболевание проявляется чувством тяжести и тупой боли в глубине ягодицы или промежности, температура тела повышается до 38 – 40 °C (часто с ознобом), больные отмечают нарастающую слабость, исчезновение аппетита, бессонницу. В момент дефекации боли в глубине промежности усиливаются, иногда бывает задержка мочеиспускания. Местно отмечается легкая отечность соответствующей ягодицы. При надавливании ощущаются глубокие боли. Через 3 – 6 дней со времени возникновения первых болей сбоку от анального отверстия, т. е. на правой или левой ягодице, появляется обширное припухание тканей, болезненное при надавливании. Кожные покровы, как правило, нормальной окраски, но у отдельных больных слегка гиперемированы. Пальпацией выявляется глубокая тестоватость, неплотная инфильтрация тканей. Флуктуация не выявляется, она может быть лишь после прорыва гнойника под кожу, тогда же наступает и гиперемия кожи.

При пальцевом исследовании прямой кишки на стороне поражения обнаруживается болезненное уплотнение стенки прямой кишки, иногда при гнойниках, заполняющих всю ишиоректальную ямку, наблюдается выпячивание этой стенки в просвете кишки.

Ишиоректальные гнойники, предоставленные собственному течению, прорываются чаще всего наружу через кожу ягодичной области, реже они вскрываются в просвет или через мышцу, поднимающую задний проход, проникают в тазово-прямокишечное пространство.

При седалищно-прямокишечных гнойниках значительно чаще, чем при подкожных, образуется подковообразная или двусторонняя форма парапроктита.

Гнойники при тазово-прямокишечном парапроктите локализуются в одноименном фасциальном пространстве, расположенном между мышцей, поднимающей задний проход, и брюшиной тазового дна. Это самая тяжелая и трудно распознаваемая форма парапроктита, встречающаяся сравнительно редко (7,5 %).

Гнойники могут возникнуть лимфогенным путем на почве мелких повреждений (микротравм) слизистой оболочки конечного отдела прямой кишки. В редких случаях они развиваются вторично вслед за гнойным простатитом и везикулитом у мужчин или инфекцией придатков и широких связок матки у женщин.

Клинические признаки заболевания: боли и чувство тяжести в тазу, постоянное давление на низ; боли иррадиируют иногда в область мочевого пузыря, а у женщин – и в область матки; учащение мочеиспускания, иногда резь в конце его; при дефекации боли нерезкие, иногда отсутствуют.

При осмотре промежности, заднего прохода и ягодиц никаких признаков заболевания не отмечается. При поверхностной пальпации ягодиц болей нет, однако сильное давление пальцем или толчки по ягодице пораженной стороны вызывают чувство боли в глубине таза.

При пальцевом ректальном исследовании обнаруживается резкое болезненное уплотнение одной из боковых стенок прямой кишки, расположенное выше мышцы, поднимающей задний проход, т. е. на 5 – 9 см выше анального отверстия. Иногда при локализации гнойника справа имеются признаки острого аппендицита. Были случаи, когда гнойник прорывался в мочевой пузырь, влагалище и даже в брюшную полость.

Важный диагностический признак позади-прямокишечного абсцесса – резкая боль при давлении пальцем на кожу задней промежности между верхушкой копчика и анальным отверстием.

Клинически у больных наблюдается повышение температуры (37 – 38 °C), ухудшение общего состояния. Жалобы сводятся к ощущению тупых, иногда пульсирующих болей в нижнем отделе прямой кишки, тяжести в ней. Боли всегда усиливаются при дефекации. Снаружи никаких признаков заболевания не отмечается. Диагноз ставится на основании пальцевого исследования прямой кишки, в просвете которой на одной из стенок определяется округлая эластическая болезненная опухоль.

При первичных острых парапроктитах поверхностной локализации необходимо проводить радикальную операцию – иссекать наружную стенку гнойника вместе с пораженными криптами по Габриэлю.

При глубоких (ишиоректальных, пельвиоректальных, ретроректальных) острых парапроктитах в целях устранения внутреннего отверстия рекомендуется вскрывать абсцессы с некрэктомией и проведением шелковой лигатуры через внутреннее отверстие.

Если во время операции по поводу острого парапроктита глубокой локализации при введении метиленовой сини в полость абсцесса внутреннее отверстие не выявляется, и нет видимого гнойного хода к линии крипт, то можно ограничиться широким дугообразным вскрытием абсцесса и дренированием полости.

Операции по поводу острого парапроктита должны проводиться под внутривенным или масочным наркозом.

Свищи прямой кишки

Под свищами прямой кишки необходимо понимать свищевые ходы, расположенные вблизи заднепроходного отверстия. Прямокишечные свищи также рассматривают как патологический ход или ненормальное сообщение между прямой кишкой и прилегающими тканями, тазовыми органами или кожным покровом промежностно-ягодичной области.

Для свищей прямой кишки характерно частое рецидивирование. Значительная часть рецидивов после операций по поводу свищей прямой кишки зависит от наличия невыявленного внутреннего отверстия.

Формирование свищевых ходов развивается по следующим этапам:

1) ворота инфекции на слизистой оболочке анального канала;

2) первичный гнойный ход;

3) параректальный абсцесс;

4) прямокишечный свищ.

Свищи прямой кишки являются следствием острого парапроктита, при котором в одной из морганиевых крипт всегда имеется более или менее выраженное внутреннее отверстие гнойника.

По анатомическому расположению свищи разделяют на подкожно-подслизистые, ишиоректальные, пельвиоректальные, ретроректальные и ректовагинальные.

По отношению к сфинктеру – интрасфинктерные, чрессфинктерные и экстрасфинктерные.

По расположению свищевых отверстий – полные (наружные и внутренние), неполные (наружные и внутренние) с временно рецидивированным внутренним отверстием.

По клинической картине – простые, сложные (ветвистые, с расширениями, затеками, инфильтратами), подковообразные и рецидивные.

Диагностика свищей прямой кишки начинается с наружного осмотра, при котором определяются место расположения наружного отверстия свища, количество наружных отверстий, характер отделяемого. Чем ближе наружное отверстие свища к заднему проходу, тем свищ проще.

При пальпаторном исследовании можно определить шнуровидный тяж, соответствующий ходу свища. Пальцевым исследованием прямой кишки находят внутреннее отверстие свища, которое может располагаться в одной из крипт – передней, задней или боковых.

Исследование свищевого хода пуговчатым зондом является обязательным, оно помогает определить расположение свища по отношению к сфинктеру. Если толщина тканей над зондом не превышает 1 см, то можно предположить интра– или чрессфинктерное направление ситцевого хода.

В тех случаях, когда свищевой ход извитой и зонд не проходит в просвет прямой кишки, в свищевой ход вводят 1%-ный раствор метиленовой сини для определения места расположения внутреннего отверстия свища.

Фистулография применяется при сложных свищах для уточнения направлений дополнительных ходов, наличия затеков, карманов.

Для лечения свищей прямой кишки предложено много оперативных вмешательств.

При подкожно-подслизистый, интрасфинктерных свищах применяется операция Габриэля – рассечение по зонду свища и удаление в виде небольшого треугольника покрывающей его кожи и слизистой оболочки.

При чрессфинктерных свищах также применима операция по Габриэлю с ушиванием дна раны и пересеченных волокон сфинктера.

При экстрасфинктерных свищах с незначительными рубцовыми изменениями вокруг внутреннего отверстия возможны пластические операции по Аминеву, Блинничеву или иссечение свищевого хода с ушиванием сфинктера. При рецидивных экстрасфинктерных свищах с большими рубцовыми изменениями, инфильтратами, затеками применяют лигатурный метод.

После иссечения свищевого хода проведенная через внутреннее отверстие шелковая лигатура провизорно завязывается на волокнах сфинктера и часть раны ушивается. Затягивание лигатуры начинается с 9 – 15-го дня после операции, когда промежностная рана заполняется грануляциями.

Полипы прямой кишки

Полипы прямой кишки – доброкачественные опухоли слизистой оболочки, сидящие на ножке или на более широком основании. В большинстве случаев полипы обнаруживают в поликлинике на приеме у проктолога или в стационаре.

При пальцевом исследовании прямой кишки полип можно выявить на высоте 7 – 8 см. Крупные полипы (2 – 3 см) могут вызывать боли в прямой кишке, дискомфорт, выделение крови и слизи. Мелкие полипы (0,3 – 0,5 см), как правило, ничем себя не проявляют и обнаруживаются случайно при ректороманоскопии.

По гистологическому строению различают полипы следующих типов.

Простые (гиперпластические) – мелкие новообразования, которые сохраняют морфологическое строение слизистой оболочки с обычным количеством желез, однако в зоне выпячивания их количество увеличивается.

Аденоматозные, или железистые. Они представляют собой гиперплазию слизистой оболочки на ножке или широком основании, построены из желез, выстланных цилиндрическим эпителием:

а) полипы с пролиферацией – в этой группе полипов может отмечаться пролиферация эпителия, клетки пролиферирующего эпителия тесно прилегают друг к другу. Ядра при этом могут располагаться на различных уровнях, что создает картину многоядерности эпителия;

б) полипы с малигнизацией – в этой группе полипов имеются выраженные признаки клеточной атипии, что создает картину рака в аденоматозном полипе. В отличие от истинного рака эта группа полипов почти никогда не дает метастазов.

Ворсинчатые опухоли – экзофитное новообразование, мягкой консистенции, покрытое большим количеством ворсин. Большинство авторов считает ворсинчатые опухоли доброкачественным новообразованием, но с высокой (до 90%) частотой малигнизации.

Фиброзные опухоли – соединительно-тканные новообразования с большим количеством сосудов в строме.

Подавляющее большинство авторов придерживаются хирургической тактики лечения полипов прямой кишки. На современном уровне развития онкологии единственный стойкий способ излечения от полипов прямой кишки – их хирургическое удаление.

Виды оперативных вмешательств:

1) трансанальное иссечение полипов;

2) электрокоагуляция через ректоскоп;

4) резекция кишки.

Рак прямой кишки

Из всех новообразований прямой кишки рак встречается наиболее часто. Болеют раком прямой кишки лица любого пола и возраста, однако чаще всего от 40 до 60 лет.

В зависимости от его локализации различают анальный рак, рак ампулы прямой кишки и проксимального ее отдела.

Клиническое течение рака прямой кишки разнообразно, оно зависит от локализации опухоли, стадии ее развития, степени злокачественности, наличия или отсутствия изъязвления.

Классификации международная клиническая и отечественная сходны с классификациями рака толстого кишечника.

В начальном периоде заболевания независимо от локализации рака в прямой кишке симптомы могут отсутствовать.

К первым, наиболее характерным признакам рака прямой кишки относятся неприятные ощущения в области заднего прохода и крестца, тенезмы, запоры, чередующиеся с поносами, тупая боль при дефекации, выделение крови и слизи (иногда крови и гноя).

Если наступает изъязвление рака заднего прохода, то выделяется кровь. При глубокой инфильтрации сфинктера, при прорастании чувствительных нервов иной раз возникают сильные боли. Как признак развивающегося стеноза обращает на себя внимание лентовидная форма кала. При изъязвляющейся форме рака наступает выраженная анемизация больных, бледно-желтушная окраска кожи. Появляются постоянные сильные боли в области малого таза и крестца, а иногда и дизурические явления при прорастании опухоли в клетчатку таза или соседние органы – предстательную железу, мочеиспускательный канал и т. д.

В некоторых случаях высоко расположенный рак прямой кишки может дать картину острой кишечной непроходимости.

Диагноз рака прямой кишки ставится на основании пальцевого исследования, ректороманоскопии и рентгенологического исследования.

При пальцевом исследовании, в тех случаях, когда рак прямой кишки доступен, обнаруживают образование плотной консистенции, особенно у основания и краев, изъязвления с валикообразно утолщенными и уплотненными краями. При высоко расположенных стенозирующих раках отмечают резкое расширение пустой ампулы. В некоторых случаях определяют инфильтрацию стенки прямой кишки без четких границ, следы крови или кровянисто-гнойные выделения на пальце.

Во время ректороманоскопии можно взять кусочек опухоли с участка измененной ткани конхотомом для биопсии.

Рентгенологическое исследование прямой кишки при подозрении на рак проводится с применением небольшого количества контрастной массы. При этом выявляются следующие признаки: ригидность стенки прямой кишки и сужение ее просвета, отсутствие складок слизистой, дефекты заполнения с неровными и нечеткими контурами, расширение кишки выше места сужения, отсутствие в пораженном участке перистальтических движений.

Дифференциальную диагностику рака прямой кишки необходимо проводить со следующими заболеваниями: геморроем, туберкулезной язвой перианальной кожи и анального канала, сифилисом и полипами прямой кишки, доброкачественными опухолями, отграниченными инфильтративными парапроктитами, хроническими прямокишечными свищами, хроническими трещинами заднего прохода с каллезными краями и плотным основанием, хроническим язвенным проктитом, хроническими ректовагинальными свищами.

В настоящее время для лечения рака прямой кишки применяют различного рода хирургические вмешательства, как радикальные, так и сугубо паллиативные. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от стадии развития (распространения) опухолевого процесса и уровня его расположения.

А. Н. Рыжих оперативные вмешательства на прямой кишке по поводу рака делит на три группы:

1) паллиативные операции, цель которых – выведение наружу каловых масс путем наложения калового свища (anus praeternaturalis), при этом опухоль остается нетронутой;

2) консервативные операции – удаление основного опухолевого очага (эти операции недостаточно радикальны);

3) операции, при которых полно и широко удаляют как основной опухолевидный очаг, так и вовлеченные в процесс лимфатические узлы.

Больным в предоперационном и после операционном периоде проводится те же лечебные мероприятия, что и при раке толстой кишки.

Это врожденное заболевание, характеризующееся наличием в подкожной клетчатке хода, выстланного эпителием.

Различают в основном неосложненные и осложненные копчиковые ходы.

При неосложненных эпителиально-копчиковых ходах больные жалуются на тупые постоянные боли в крестцово-копчиковой области, особенно при ходьбе и физической нагрузке, зуд и мацерацию кожи в межъягодичной области. Визуально строго в межъягодичной складке на уровне V крестцового позвонка имеется одно или несколько отверстий, из которых выступает пучок длинных тонких, атрофичных волос. Если отверстий много, то они все сообщаются между собой. В стороне от отверстия в крестцово-копчиковой области иногда можно прощупать мягкое опухолевидное образование без воспалительных явлений. Из отверстия выделяется скудное количество серозной или серозно-гнойной жидкости.

При осложненных эпителиально-копчиковых ходах наблюдается абсцесс крестцово-копчиковой области на почве эпителиально-копчикового хода, который возникает после травмы. Появляется недомогание, общая слабость, повышение температуры. Местно отмечается болезненная припухлость и инфильтрация в межъягодичной области, кожа над ней приобретает синевато-фиолетовый или красный оттенок. В поздних стадиях появляется зыбление. У края абсцесса строго по межъягодичной складке всегда находится первичное отверстие эпителиально-копчикового хода.

Может иметь место и эпителиально-копчиковый ход с вторичными гнойными свищами и затеками.

После самостоятельного или оперативного вскрытия гнойника наступает временное улучшение, а вслед за ним обострение с образованием нового абсцесса, затем появляются дополнительные свищевые отверстия с затеками. При длительном многолетнем течении болезни наблюдаются множественные свищевые ходы на фоне рубцов и уплотнений кожи крестцово-копчиковой области с обязательным первичным отверстием в межъягодичной складке на уровне крестцово-копчикового сочленения. Это главный дифференциальный симптом, отличающий данное заболевание от хронических парапроктитов и других нагноительных заболеваний крестцово-копчиковой и промежностной областей.

Дифференцировать эпителиально-копчиковый ход с прямокишечным свищом трудно только в том случае, если первичное отверстие эпителиально-копчикового хода расположено атипично. Для уточнения диагноза вводят метиленовую синь в первичное отверстие хода, которая всегда выливается через вторичные свищевые ходы.

Лечение эпителиально-копчиковых ходов – довольно трудная задача. Существуют большое количество различных методов лечения. Консервативные методы лечения всеми оставлены. Теперь применяют радикальные методы оперативного лечения эпителиально-копчиковых ходов. Первый момент операции все хирурги проводят одинаково. Он состоит в иссечении эпителиально-копчикового хода вместе с его затеками и свищами в пределах здоровой ткани под контролем метиленовой сини. Вторая часть операции выполняется по-разному.

Радикальная операция с глухим швом применяется при неосложненных эпителиально-копчиковых ходах и эпителиально-копчиковых ходах с вторичными свищами и затоками в стадии стойкой ремиссии. Иногда эту операцию проводят и при обострении процесса, но при этом удаляют патологический очаг с тщательным гемостазом, не оставляя мертвых пространств.

Окаймляющим разрезом иссекается ход вместе с вторичными свищами, глубина иссечения лоскута тканей должна достигать надкостницы только в области крестцово-копчикового сочленения, так как ход фиксирован плотной связкой к этому месту. Рана должна быть ладьевидной, ушивается она вертикальными матрацными швами. На рану накладывается повязка со спиртом. Ежедневный контроль раны. При воспалительных явлениях швы частично снимаются. При гладком течении раны швы снимают на 10 – 12-й день.

Открытый метод лечения (с радикальной операцией и тампонадой раны) применяется при гнойных осложнениях эпителиально-копчикового хода. Под контролем метиленовой сини иссекаются все патологические ткани, выскабливаются костной ложечкой грануляции. Рану тампонируют с мазью Вишневского.

Полуоткрытый метод лечения (с радикальной операцией, частичным ушиванием раны и оставлением дренажа в центре раны) применяется при гнойных осложнениях эпителиально-копчикового хода, особенно если рана после радикального иссечения патологических тканей очень большая.

И, наконец, полузакрытый метод лечения, разработанный в клинике НИИ проктологии. После местной анестезии 0,25%-ным раствором новокаина и маркировки ходов, свищей и затеков метиленовой синью под контролем зонда экономно иссекают ход, вторичные свищи и окружающие рубцы. Если затек и свищ идет далеко в сторону от межъягодичной складки, то делают дополнительный разрез по ходу свища. Получается неправильной формы рана. Дальше края раны подшивают к ее дну отдельными кетгутовыми швами следующим образом: кетгутовую лигатуру проводят через край кожной раны с каждой стороны, отступая от края 0,6 – 0,8 см, затем иглу вкалывают в клетчатку по средней линии дна раны. Кетгутовую нить не завязывают, а берут на зажим. Такие швы накладывают на протяжении всей раны с обеих сторон. Кетгутовые швы завязывают вначале с одной стороны, а затем – с противоположной.

Полузакрытый метод лечения обеспечивает плотное прилегание кожных лоскутов ко дну раны, исключает возможность скопления экссудата под лоскутом, устанавливает хороший дренаж раны, не создает натяжения кожных лоскутов. Рана заживает крепким рубцом.

Для каждого копчикового хода следует выбирать свою операцию.

Кишечная непроходимость (ileus) характеризуется прекращением продвижения содержимого кишечника в направлении от желудка к прямой кишке и является одним из наиболее грозных синдромов, встречающихся в хирургии органов брюшной полости.

Кишечная непроходимость – это комплекс симптомов (синдром), характеризующийся болями, рвотой, задержкой стула, газов, вздутием живота и объединяющий многочисленные заболевания органов брюшной полости с различной этиологией и течением. Правильная и своевременная диагностика кишечной непроходимости играет решающую роль в исходе лечения этого тяжелого заболевания.

1. По механизму возникновения:

1) динамическая (функциональная) непроходимость:

2) механическая непроходимость:

а) обтурационная (обтурация опухолью, закупорка инородным телом, каловым или желчным камнем, клубком аскарид, копростаз);

б) странгуляционная (заворот, узлообразование, внутреннее ущемление);

в) смешанные формы обтурационной и странгуляционной непроходимости (спаечная, инвагинация);

3) сосудистая непроходимость (инфаркт кишечника):

а) тромбоз брыжеечных вен;

б) тромбоз и эмболии брыжеечных артерий.

2. По клиническому течению:

По стадиям: первая – нервнорефлекторная; вторая – стадия компенсации и органических изменений; третья – терминальная.

Динамическая кишечная непроходимость. Динамическая кишечная непроходимость возникает в результате нарушения мышечного тонуса кишечника на почве функциональных или органических поражений его иннервационных механизмов.

Спастическая кишечная непроходимость (спастический илеус). Наступает при спазме кишечника и может быть вызвана различными факторами: глистными инвазиями, каловыми камнями и другими инородными телами, которые раздражают кишечник со стороны его просвета; ушибами живота, кровоизлияниями в брюшную полость, гематомами и нагноительными процессами забрюшинной клетчатки (механические раздражители кишечника); почечной и печеночной коликами, базальными пневмониями, гемо– и пневмотораксами, которые рефлекторно раздражают кишечник; функциональными и органическими поражениями нервной системы; спазмом сосудов кишечника, дизентерией.

Многие из факторов спастического илеуса могут вызвать паралитическую кишечную непроходимость. Так, при отравлениях морфином, никотином, свинцом вначале наступает спазм кишечника, а затем его парез или паралич.

Паралитическая кишечная непроходимость (паралитический илеус). Возникает при парезе или параличе кишечника. Наиболее частыми причинами этого вида непроходимости являются перитонит, операционная травма (при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости), излившиеся в брюшную полость кровь, моча или желчь.

Механическая кишечная непроходимость. При механической непроходимости имеет место нарушение проходимости кишечника в результате какого-либо механического препятствия. Симптоматология механической кишечной непроходимости складывается из болевого и диспепсического синдромов, нарушения гемодинамики и расстройств водно-солевого, белкового, углеводного обменов, из осложняющих факторов, связанных с развитием перитонита.

Диагноз выясняется при тщательном сборе анамнеза, объективном клиническом обследовании, рентгенологическом исследовании органов брюшной и грудной полостей, лабораторных исследованиях крови и мочи.

В зависимости от степени нарушения кровоснабжения кишечника механическая непроходимость делится на обтурационную и странгуляционную.

Клиническая картина механической кишечной непроходимости чрезвычайно многообразна и зависит от срока заболевания, уровня и вида непроходимости, индивидуальных особенностей больного (возраст, пол, общее состояние к моменту заболевания).

Чем выше уровень непроходимости, тем тяжелее протекает это заболевание.

Диагностика и лечение. Большое значение при постановке диагноза кишечной непроходимости имеет анамнез, так как непроходимость не является случайным заболеванием здорового человека, а в большинстве наблюдений представляет осложнение или вторичный симптомокомплекс другого заболевания. При собирании анамнеза необходимо установить, не было ли у больного травм живота, операций на органах брюшной полости, не страдает ли больной язвенной болезнью, холециститом, аппендицитом, а женщины – воспалительными заболеваниями гениталий. Все эти данные могут привести к мысли о наличии у больного спаечной кишечной непроходимости. Далее необходимо уделить внимание деятельности кишечника (наличие запоров, сменяющихся поносами).

Важно выяснить, когда и что ел больной перед началом заболевания, не было ли грубых нарушений в режиме и качестве питания или внезапного повышения внутрибрюшного давления при поднятии тяжести и других физических напряжениях.

Начало заболевания бывает острое или постепенное. Острое начало говорит о тяжелой обтурационной или странгуляционной непроходимости или же об острой форме инвагинации. Больные при этом указывают точное время начала заболевания. При обострении хронической кишечной непроходимости часто заболевание начинается не столь бурно.

Один из постоянных симптомов кишечной непроходимости – схваткообразная боль. После затихания она снова появляется. Периодичность и схваткообразный характер боли вызываются усилением перистальтики петель кишечника, находящихся выше препятствия, что связано с натяжением брыжейки.

При постепенно развивающихся обтурационных формах кишечной непроходимости болевой синдром выражен незначительно. В начале заболевания боли локализуются в верхнем или нижнем отделе живота, в левой или правой подвздошной области, в дальнейшем захватывая весь живот и чаще всего иррадиируя кверху.

Вторым, почти постоянным признаком кишечной непроходимости является тошнота, сопровождающаяся рвотой. Вначале она имеет рефлекторный характер вследствие раздражения брюшины и стенки кишечника. Каловая рвота указывает на глубокое расстройство перистальтики и соответствует поздней стадии заболевания. В отличие от пищевого и алкогольного отравления при кишечной непроходимости рвота не вызывает чувства облегчения, и у больного остается ощущение, что она снова повторится.

Основным классическим симптомом непроходимости кишечника является задержка стула и газов. В начале заболевания кишечный стаз может зависеть от рефлекторных явлений из места обтурации кишечника, в результате чего наступает паралич кишечника, особенно толстой кишки.

При осмотре живота необходимо обратить внимание на его конфигурацию, общий или местный метеоризм и асимметрию передней брюшной стенки.

В начальном периоде кишечной непроходимости в первую очередь растягивается петля кишки, ближайшая к месту обтурации. Она даже может несколько выступать (ограниченный метеоризм) – симптом Валя. Перкуторно в этом месте живота прослушивается высокий тимпанит. В некоторых случаях при множественных перетяжках петель кишечника, например, спайками, бывают заметны резко выступающие растянутые петли, дающие асимметрию живота.

Важным признаком кишечной непроходимости является заметная на глаз перистальтика кишечника, которая возникает самостоятельно или после легкого раздражения брюшной стенки, например пальпации. Чаще всего начало перистальтики совпадает с усилением болей, а конец – с их уменьшением. Видимая перистальтика также служит достоверным симптомом кишечной непроходимости. Особенно отчетливо выражена перистальтика при хронической обтурационной непроходимости, вызванной опухолями кишечника, при гипертрофии стенки кишечника выше препятствия.

При острой кишечной непроходимости, особенно при странгуляционной, во время пальпации отмечается болезненность живота. Иногда удается пропальпировать очаг непроходимости – опухоль, уплотнение в месте инвагинации, инородное тело, вызвавшее обтурацию.

Большое диагностическое значение при данном заболевании имеет шум плеска, впервые описанный И. П. Скляровым в 1922 г.

Аускультативно прослушиваются кишечные шумы различной высоты, которые весьма разнообразны по своему характеру (звонкие, трескучие, иногда напоминающие лопанье пузырьков). Наличие кишечных шумов указывает на сохранившуюся перистальтику. Для кишечной непроходимости характерно совпадение кишечных шумов с перистальтикой и приступами болей.

При развитии перитонита в брюшной полости наступает тишина, лишь изредка можно слышать шум падающей капли (симптом Спасокукоцкого) или редкие перистальтирующие шумы на высоких тонах.

При пальцевом исследовании per rectum можно обнаружить баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки, «зияющий анус» (симптом Обуховской больницы).

В большинстве случаев температура в начале заболевания нормальная, а при развитии перитонеальных симптомов достигает 37,5 – 38,5 °C.

Рентгенодиагностика является ценным подспорьем в распознавании кишечной непроходимости. Обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости без применения контрастных веществ широко используется в нашей стране. Этот метод не требует предварительной подготовки больного, доступен каждому врачу, прост и безопасен.

Рентгенологические признаки кишечной непроходимости: скопление газа в желудочно-кишечном тракте и появление горизонтальных уровней жидкости с газовыми пузырями над ними в виде опрокинутых чаш, получивших название чаш Клойбера.

При лабораторном исследовании крови вследствие ее сгущения наблюдается эритроцитоз, повышение гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево, увеличиваются удельный вес и вязкость крови.

При установлении диагноза кишечной непроходимости в первую очередь необходимо исключить ряд заболеваний органов брюшной полости – острый аппендицит, прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит (калькулезный и бескаменный), панкреатит, прободение брюшнотифозной язвы, ущемление грыжи (внутреннее и наружное), внематочную беременность, заболевания женских половых органов. Необходимо исключить и заболевания органов, расположенных вне брюшной полости и дающих сходную с кишечной непроходимостью клиническую картину: почечную колику, острую задержку мочи, заболевания центральной нервной системы, легких и плевры, склероз коронарных сосудов, отравление свинцом и др.

Для дифференциальной диагностики динамической и механической непроходимости был предложен ряд лечебных мероприятий (атропин, физостигмин, морфин). Однако наиболее эффективным и совершенно безопасным методом воздействия на патогенез динамической непроходимости являются паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому и теплая ванна.

В большинстве случаев динамической непроходимости при применении вышеуказанных мероприятий у больных через 10 – 15 мин проходят боли в животе, через 30 – 45 мин живот становится мягким, затем начинают отходить газы и появляется стул. В тех случаях, когда эти мероприятия не дают полного эффекта в течение 30 – 45 мин, больному назначают сифонную клизму.

Сифонная клизма, кроме лечебного действия, имеет и диагностическое значение, так как по количеству вошедшей в кишечник жидкости можно судить о высоте непроходимости.

В ряде случаев больные с острой кишечной непроходимостью поступают в хирургический стационар в тяжелом состоянии. Тогда, не теряя времени, непосредственно перед операцией принимают ряд мер по борьбе с сосудистой недостаточностью: устраняют болевые импульсы, увеличивают массу циркулирующей крови, поднимают артериальное давление, кроме того, пополняют недостаток хлоридов в крови и по возможности производят дезинтоксикацию.

Для обезболивания широко применяют наркотические препараты.

Эффективным средством борьбы с острой сосудистой недостаточностью является переливание крови, кроме того, целесообразно переливание полиглюкина, плазмы, белковых препаратов гидролизина, аминокровина и др. Большое значение в борьбе с сосудистой недостаточностью имеет также введение противошоковых жидкостей. Для поднятия кровяного давления используют кофеин, адреналин, эфедрин и др.

Большое значение при кишечной непроходимости имеет борьба с нарушениями водно-солевого обмена. С этой целью внутривенно капельно вводят физиологический раствор поваренной соли вместе с 5%-ным раствором глюкозы.

Большинство авторов все оперативные вмешательства при кишечной непроходимости делят на три группы:

1) устранение причины механической кишечной непроходимости (раскручивание при завороте, дезинвагинация при инвагинации, рассечение странгуляционных сращений, резекция кишки и т. п.);

2) наложение различного рода анастомозов для обхода препятствия;

3) наложение кишечного свища выше места препятствия.

Отдельные формы и виды механической кишечной непроходимости

Обтурационная непроходимость. При обтурационной кишечной непроходимости сдавление брыжейки кишечника с ее сосудисто-нервным аппаратом отсутствует, в связи с чем кровоснабжение кишки в месте обтурации вначале заболевания почти не нарушается. В более поздний срок в приводящем отделе кишечника возникает венозный стаз, и в связи с перерастяжением этого отдела кишечника нарушается проницаемость капилляров, что ведет к цианозу и отеку стенки кишечника.

Причинами обтурационного илеуса могут быть:

1) опухоли, вызывающие закупорку просвета кишечника, клубки аскарид, каловые и желчные камни;

2) опухоли других органон брюшной полости, воспалительные инфильтраты, которые сдавливают кишечник извне;

3) спайки и тяжи, вызывающие перегиб петель кишечника;

4) рубцовые стенозы как следствие язвенных процессов в кишечнике (туберкулезного или другого характера).

Лечение обтурационной механической непроходимости при раке толстой кишки только оперативное. При развившейся острой кишечной непроходимости с отсутствием симптомов прободения опухоли вначале необходимо наложить каловый свищ, радикальную операцию провести после ликвидации кишечной непроходимости.

При устранении кишечной непроходимости, вызванной сужением кишечника, характер оперативного вмешательства зависит не только от степени сужения кишки и причины сужения, но и от количества стриктур, их локализации и протяженности сужения.

При подозрении на копростаз проводят консервативное лечение: сифонные клизмы, ручное удаление кала при его задержке в прямой кишке. В случае неэффективности консервативного лечения показана операция.

Странгуляционная кишечная непроходимость. При странгуляционной непроходимости ущемляется или сдавливается брыжейка кишечника с проходящими в ней сосудами и нервами, что ведет к резкому нарушению кровоснабжения. Характер расстройства кровоснабжения зависит от степени ущемления или сдавления сосудов брыжейки и от состояния кровеносных сосудов до начала заболевания. К странгуляционному илеусу относится заворот, узлообразование, ущемление кишечных петель спайками и тяжами во внутренних грыжевых кольцах и врожденных дефектах брыжейки.

Заворотом (volvulus) называется поворот кишечника на большем или меньшем протяжении вокруг оси (270°, 360°) перпендикулярно кишке и линии корня брыжейки. Следуя при этом за кишечными петлями, брыжейка перекручивается.

Анатомические предпосылки для возникновения заворота – наличие достаточно длинной брыжейки, соотношение ширины основания брыжейки и ее длины (чем уже основание, тем более сближаются приводящие и отводящие петли (ножки) соответствующего отдела кишечника). Таким образом, возникает исходное положение для заворота. В этиологии заворотов, несомненно, большую роль играют и алиментарные причины.

Одним из наиболее частых видов странгуляционной кишечной непроходимости является заворот тонкой кишки.

Наиболее ранний симптом заворота тонкой кишки – острейшая, не поддающаяся описанию боль, которая чаще локализуется в эпигастральной или пупочной области и реже в правой половине или внизу живота. Кроме того, характерным и ранним признаком является рвота съеденной накануне пищей. Вначале она имеет рефлекторный характер, но в результате раздражения ущемленных брыжеечных нервных стволов в дальнейшем становится частой, обильной и приобретает желчный характер. Чем выше уровень заворота, тем раньше наступает рвота и бывает чаще и обильнее.

К ранним и постоянным признакам относится также задержка стула и газов. У некоторых больных тотчас после наступления заворота появляется ложный позыв на стул и мочеиспускание, иногда в первые часы заболевания происходит акт дефекации за счет содержимого нижнего отдела кишечника, но облегчения от этого не наступает.

В начале заболевания брюшная стенка не напряжена и при поверхностной пальпации безболезненна. При глубокой пальпации отмечается болезненность и иногда прощупывается тестоватый конгломерат петель кишечника. Перкуторно в отлогих местах брюшной полости определяется свободный выпот. Из акустических феноменов наиболее характерным и ранним является шум плеска.

Рентгенологическое исследование брюшной полости помогает установить диагноз тонкокишечной непроходимости и в некоторой степени ее уровень.

Вышеописанная симптоматика наблюдается не только при заворотах тонкой кишки, но и при других видах странгуляционной непроходимости тонкой кишки.

При наличии симптомов заворота тонкой кишки необходимо немедленно провести операцию, не дожидаясь появления всей классической картины заболевания.

Объем и характер операции при завороте тонкой кишки зависят от анатомических изменений и функционального состояния пораженных петель кишки. При жизнеспособной кишке в случае появления перистальтики и пульсации сосудистых аркад ограничиваются раскручиванием, иногда дополнительно рассекают спайки, которые способствуют завороту.

При явных признаках омертвения (черный цвет и тусклость серозного покрова кишки, наличие ихорозно-геморрагического перитонита) проводят резекцию кишки вместе с пораженной частью брыжейки, на 30 – 40 см выше и ниже пораженного участка.

При сомнении в жизнеспособности кишки прибегают к согреванию кишечных петель салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором поваренной соли.

Заворот сигмовидной кишки представляет собой наиболее частую форму странгуляционной кишечной непроходимости и несколько превосходит по частоте заворот тонкой кишки. Причины заворота сигмовидной кишки те же, что и при заворотах других отделов кишечника.

Заворот сигмовидной кишки развивается либо бурно, сопровождаясь шоком (острая форма), либо постепенно, с предшествующими запорами, атонией кишок и даже частичной непроходимостью (подострая форма). У большинства больных он протекает легче, чем завороты вышележащих отделов ободочной и гонкой кишок, а его начало, клиническое течение и исход зависят от общего состояния больного к началу заболевании.

Для диагностики заворота сигмовидной кишки большое значение имеет анамнез. У многих больных, особенно пожилого возраста, в прошлом отмечались кишечные расстройства, характерные для мегасигмы и мегаколона: упорные запоры, чередующиеся с поносами, вздутие живота. У одних больных ранее протекавшие завороты сигмы ликвидированы при помощи консервативных мероприятий, у других – при помощи паллиативных операций.

Для острой формы заболевания характерны внезапные сильные схваткообразные боли в животе, чаще без точной локализации или с локализацией в левой половине, иногда шок, задержка стула и газов, сопровождающиеся сильным вздутием живота. Обычно шоком сопровождаются случаи, которые носят название «черной сигмы» и представляют собой остро развившуюся гангрену этой кишки.

При подострой форме заворота сигмовидной кишки вся симптоматика выражена слабее.

Часто ранним признаком заворота сигмовидной кишки является асимметрия живота, при которой выступает растянутая кишечная петля, располагающаяся по косой линии слева сверху и идущая вправо вниз (косой живот Байера). Пульс в начальном периоде мало изменен, при начинающемся перитоните учащается, температура в большинстве случаев нормальная. Видимая перистальтика наблюдается редко, как и шум плеска.

Важным диагностическим мероприятием при этом заболевании является рентгеноскопия.

Лечение заворота сигмовидной кишки, особенно его подострых форм, необходимо начинать с консервативных мероприятий (паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому, промывание желудка, сифонные клизмы). В случае неэффективности консервативного лечения следует решать вопрос об оперативном вмешательстве.

Узлообразование кишечника – один из наиболее редких и наиболее тяжелых видов странгуляционной кишечной непроходимости, так как при этой форме происходит сдавление брыжейки обеих петель кишечника, участвующих в узлообразовании, причем одна из них всегда относится к тонкой кишке.

Различают четыре основных вида узлообразования:

1) между сигмовидной и тонкой кишками;

2) между двумя различными петлями тонких кишок;

3) между тонкой кишкой и илеоцекальным углом;

4) между сигмовидной кишкой и илеоцекальным углом.

Узлообразование чаще всего возникает ночью и проявляется тяжелым постоянным болевым синдромом. Больные при этом бывают крайне беспокойны, мечутся в кровати, часто меняют положение тела, многие из них принимают согнутое или колено-локтевое положение. Боли чаще локализуются в пупочной или подложечной области, носят постоянный характер с периодическими усилениями. Большей частью газы не отходят, стула также нет, хотя он может и быть в первые часы. Лицо и кожные покровы быстро приобретают землисто-серый оттенок, покрываются липким холодным потом, появляется акроцианоз, язык становится сухим. Напряжение мышц брюшного пресса, довольно сильное в начале заболевания, вскоре почти исчезает. Вследствие быстро развивающегося пареза кишечника перистальтика не прослушивается и петли кишечника не контурируются через переднюю стенку. В брюшной полости скапливается обильный выпот, в дальнейшем по мере омертвения петель кишечника развивается картина перитонита.

Рентгеноскопически в ущемленных петлях кишечника наблюдается наличие газа и горизонтальных уровней жидкости.

Единственным методом лечения узлообразования является раннее оперативное вмешательство. Даже при неопределяемом артериальном давлении и непальпируемом пульсе оно может спасти жизнь больного.

Под инвагинацией понимают внедрение одной кишки в другую. Чаще всего она развивается по ходу перистальтики кишечника, но иногда и ретроградным (восходящим) путем. Практически тонкая кишка может внедряться в тонкую, тонкая в толстую и толстая в толстую. Наиболее часто встречается илеоцекальная инвагинация.

Вместе с петлей инвагинации подвергается и брыжейка кишки. В результате возникшего в этой области нарушения кровообращения, а также воспалительного отека формируется опухолевидное образование, состоящее из трех цилиндрических слоев кишечной стенки (простая инвагинация). Различают головку инвагината (верхнюю границу внедрившейся кишки) и его шейку (место перехода наружного слоя в средний).

Наряду с общими симптомами, характерными для острой кишечной непроходимости (остро наступившая схваткообразная боль в животе, рвота, вздутие живота, отсутствие стула и газов, видимая перистальтика), инвагинация имеет и свои специфические признаки – прощупываемую опухоль инвагината и кровянисто-слизистый стул.

Чем острее протекает заболевание, интенсивнее нарушено кровообращение в инвагинате и ниже по протяжению кишечника уровень внедрения, тем скорее появляются кровянистые выделения.

Клиническое течение инвагинации может быть острым, подострым и хроническим. В детском возрасте, особенно у грудных детей, большинство инвагинаций протекает тяжело.

При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости с кишечной инвагинацией обнаруживаются типичные рентгенологические признаки непроходимости: горизонтальные уровни (чаши Клойбера) и скопление газа в кишечнике.

В зависимости от клинического течения инвагинацию необходимо дифференцировать с острым аппендицитом, аппендикулярным инфильтратом, опухолями кишечника, колитом и глистными инвазиями (с последними главным образом у детей).

Лечение инвагинаций оперативное.

Спаечная кишечная непроходимость. Спайки и тяжи в брюшной полости возникают после перенесенных острых диффузных или ограниченных перитонитов, травм живота и кровоизлияний. Спаечная кишечная непроходимость может быть на любом уровне кишечника. Часто сальник спаивается с послеоперационным рубцом брюшины или с органами, травмированными во время операции.

Спаечная кишечная непроходимость может протекать в виде странгуляционного, обтурационного и смешанного илеуса. Последняя форма представляет собой сочетание механической и динамической непроходимости.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

4 + 2 =